O câncer de mama é a segunda neoplasia mais comum nas mulheres, após o de pele não melanoma, e, de acordo com as estimativas do Instituto Nacional do Câncer, somará 59.700 casos novos a cada ano do biênio 2018-2019, o que corresponde a 29,5% das neoplasias no sexo feminino. A taxa de mortalidade é, ainda, elevada – em 2015, foram 15.403 óbitos decorrentes da doença. Para reduzir esses números, a estratégia permanece sendo o diagnóstico precoce.
A estratégia de rastreamento visa detectar pequenos tumores em mulheres assintomáticas com o objetivo primário de reduzir a mortalidade pela doença. A mamografia é o único método de rastreio associado com diminuição da mortalidade pelo câncer e sua indicação para a avaliação da população geral está bem documentada. A ultrassonografia e a ressonância magnética são capazes de detectar pequenas lesões de mama assintomáticas, muitas vezes ocultas na mamografia. Contudo, por não haver estudos que mostram que esses métodos se associam com a redução da mortalidade pelo câncer de mama, tais exames são especialmente indicados aos subgrupos de mulheres consideradas de alto risco.
O fato é que a imagem tornou-se essencial não só para o rastreamento, mas em todas as etapas da abordagem da neoplasia mamária, incluindo a avaliação da resposta e a vigilância pós-tratamento. Progressos tecnológicos recentes e contínuos dos diferentes métodos oferecem novas oportunidades para melhorar ainda mais o atendimento clínico.
Fatores de risco para câncer de mama:
- História familiar e genética
- Idade acima de 50 anos
- Menarca precoce (antes dos 12 anos)
- Menopausa tardia (após os 55 anos)
- Nuliparidade
- Primiparidade tardia
- Alcoolismo (o consumo diário de 25 g de bebida destilada aumenta o risco em 40%)
- Obesidade
- Sedentarismo
- Terapia de reposição hormonal
- Mamas densas
Recomendação para mulheres sem fatores de alto risco
A Comissão Nacional de Mamografia (CNM), composta pelo Colégio Brasileiro de Radiologia, pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) e pela Sociedade Brasileira de Mastologia, orienta a seguinte recomendação:
- Abaixo de 40 anos: o rastreamento mamográfico não está indicado devido à baixa prevalência de câncer de mama nessa faixa etária e, sobretudo, a ausência de estudos que demonstrem redução da mortalidade associada a rastreio nesse grupo.
- Idade entre 40 e 74 anos: fazer rastreamento anual com mamografia, de preferência mamografia digital. Não há indicação de ressonância magnética para o rastreamento da população geral. A ultrassonografia pode ser considerada como estudo complementar, ou seja, depois da mamografia, especialmente em mulheres com tecido mamário denso na mamografia ou fator de risco para desenvolvimento de câncer de mama.
- Acima de 70 anos: a continuidade do rastreamento deve ser decidida individualmente e em conjunto com a paciente e a família, considerando-se a saúde global e a longevidade estimada da paciente, bem como sua condição cognitiva, importante para ajudar a compreender os riscos e benefícios da realização periódica da mamografia.
Nova tecnologia – Tomossíntese mamária
Também conhecida como mamografia 3D, a tomossíntese mamária foi desenvolvida para mitigar os efeitos da sobreposição de tecido mamário denso na mamografia convencional 2D, responsável pela redução de sensibilidade do método e por uma porcentagem significativa das reconvocações durante o rastreamento, seja por não demonstrar uma lesão devido a essa sobreposição de tecidos, seja por criar imagens falsas que simulam lesões.
A técnica permite maior nitidez da estrutura mamária, melhor caracterização das lesões e maior segurança do radiologista ao interpretar o exame, aumentando a acurácia diagnóstica e, por conseguinte, a detecção do câncer de mama. Já existem evidências suficientes, a partir de estudos prospectivos e retrospectivos, de que a tomossíntese combinada à mamografia 2D (convencional ou sintetizada) aumenta a detecção do câncer de mama, principalmente de carcinomas invasivos, quando comparada à mamografia digital isolada.
As indicações da tomossíntese são as mesmas da mamografia. Deve ser utilizada no rastreamento, em mulheres assintomáticas, para detecção precoce do câncer da mama. Nesses casos, o exame pode ser indicado em todos os padrões mamográficos, porém tem maior valor no padrão “B” (densidades fibroglandulares esparsas), “C” (mamas heterogeneamente densas) e “D” (mamas extremamente densas) do BI-RADS. Nos casos diagnósticos, incluindo mulheres submetidas a tratamento conservador para câncer de mama, a tomossíntese caracteriza melhor os achados radiográficos e, em muitos deles, substitui incidências adicionais, principalmente compressões seletivas. É possível, também, realizar compressão seletiva de uma área com a tomossíntese, quando necessário, para elucidação diagnóstica.
Vale lembrar que, na maioria dos casos de calcificações agrupadas, a tomossíntese não exclui a realização das incidências com ampliação seletiva. Em tais pacientes, os cortes podem ser decisivos ao provar que as calcificações são cutâneas ou corroborar associação de calcificações suspeitas com distorção ou assimetrias, sugerindo componente invasivo.
Dose de radiação
A aprovação da tomossíntese pelo Food and Drug Adminstration (FDA), órgão de fiscalização americano, em 2011, foi condicionada a uma análise simultânea dos cortes de tomossíntese e da mamografia 2D correspondente. Essa combinação (Combo) eleva a dose de radiação para aproximadamente o dobro da dose do exame mamográfico digital, porém se mantém abaixo do máximo permitido pela Mammography Quality Standards Act, que é de 5.8 mGy por mama.
A mamografia 2D sintetizada, que consiste na reconstrução dos dados significativos observados nos cortes da tomossíntese, em uma imagem bidimensional, já vem substituindo em alguns centros a mamografia 2D verdadeira, com eficácia demonstrada e sem o adicional da dose do estudo combinado. Vale ressaltar que a avaliação sintetizada não substitui a mamografia 2D como estudo isolado, devendo ser analisada somente em conjunto com a tomossíntese.
Dra. Giselle Guedes Netto de Mello é radiologista e coordenadora do Grupo de Mama do Fleury Medicina e Saúde. Tem residência médica em Diagnóstico por Imagem pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e doutorado pela mesma universidade.
Matéria disponível também na seção Diagnóstico Por Imagem, da Revista Newslab Ed 156.
