Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial
Relato de Caso – Ano 2020 – Volume 56 – Número 1
RESUMO
O plaquetograma é um dos componentes do hemograma que inclui a quantificação e a avaliação plaquetária. A presença de artefatos laboratoriais, como as contagens incorretas do número de plaquetas pelos analizadores hematológicos, pode originar casos de pseudotrombocitopenia (15% a 30% de casos de trombocitopenias isoladas observados na rotina laboratorial). A pseudotrombocitopenia induzida pelo anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) é um dos casos mais comuns em que a presença do anticoagulante em amostras de sangue pode provocar agregação plaquetária ou satelitismo plaquetário. A observação de forma criteriosa dos dados emitidos pelos analizadores (por exemplo, histograma de plaquetas e flags) é crucial. Outros procedimentos, como a verificação da existência de coágulo na amostra, a repetição da amostra e a visualização de um esfregaço de sangue periférico, além do pedido de nova amostra colhida com outro tipo de anticoagulante, como o citrato, são importantes para confirmar casos de pseudotrombocitopenia.
Palavras-chave: plaquetograma; pseudotrombocitopenia; anticoagulantes.
A presença de artefatos laboratoriais, como contagens incorretas de plaquetas feitas pelos analisadores hematológicos automatizados, pode levar à pseudotrombocitopenia (um resultado de número de plaquetas falsamente reduzido)(3, 4).
As pseudotrombocitopenias correspondem a 15%-30% dos casos de trombocitopenia isolada observados na rotina laboratorial(5). As principais causas da pseudotrombocitopenia são: problemas na coleta e no processamento das amostras (agitação imprópria do tubo de coleta, diluição da amostra, dificuldades na coleta de sangue periférico); síndrome da plaqueta gigante; indução por anticoagulantes, como ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), citrato, oxalato e heparina; doenças autoimunes; medicamentos (abciximabe, ácido valproico, mexiletina e olanzapina); tumores sólidos, síndrome mieloproliferativa e linfoproliferativa(6).
O EDTA é o anticoagulante mais usado no hemograma e sua exposição às amostras de sangue de alguns pacientes pode induzir agregação plaquetária ou, com menos frequência, agregação plaquetária em torno de neutrófilos (satelitismo plaquetário), por um processo aparentemente imunomediado(7, 8). Esse fenômeno, que é o mais frequentemente associado a casos de pseudotrombocitopenia, exige o emprego de procedimentos laboratoriais apropriados, por representar um grande problema laboratorial e clínico(6-10).
RELATO DO CASO
Paciente de 3 anos de idade foi encaminhado ao serviço de urgência apresentando sintomas de tosse seca e febre com duração de três dias. Foram solicitadas análises laboratoriais, que não mostraram alterações significativas nos parâmetros bioquímicos. Ao nível do hemograma, não houve alterações nem no eritrograma nem no leucograma; elas só foram observadas no plaquetograma. Três amostras de sangue periférico foram analisadas para o estudo do plaquetograma:
• amostra 1 – sangue venoso periférico coletado em tubo contendo anticoagulante (EDTA K3, 3 ml, VACUETTE®, Premium, Greiner Bio-One, Áustria). Volume de sangue coletado: 3 ml;
• amostra 2 – sangue venoso periférico coletado em tubo contendo anticoagulante (EDTA K3, 3 ml, VACUETTE®, Premium, Greiner Bio-One, Áustria). Volume de sangue coletado: 1,5 ml;
• amostra 3 – sangue venoso periférico coletado em tubo contendo anticoagulante (tubos de coagulação 9NC, citrato de sódio a 3,2%, 3,5 ml, VACUETTE®, Premium, Greiner Bio-One, Áustria). Volume de sangue coletado: 3,5 ml.
As três amostras foram processadas no analisador hematológico XN-2000 (Sysmex Corporation, Kobe, Japão), onde foi utilizado um método de contagem óptica fluorescente de plaquetas (PLT-O).
Os resultados obtidos para as três amostras, referentes aos diferentes parâmetros que formam o plaquetograma, são mostrados na Tabela 1.
O software associado ao analisador gerou, para as amostras 1 e 2, mensagens de intervenção técnica: verificação de coágulo e esfregaço de sangue periférico. Nenhum coágulo foi observado nas amostras 1 e 2 e, após repetição da análise, os esfregaços de sangue periférico foram estudados. A amostra 3 também foi submetida a exame do esfregaço de sangue periférico. Os valores finais de plaquetas e as respectivas observações sobre as séries plaquetárias são apresentados na Tabela 2.
DISCUSSÃO
Cerca de 0,1% da população mundial possui anticorpos naturais antiplaquetas dependentes de EDTA(5). A maior parte dos anticorpos isolados desses indivíduos age como aglutininas frias numa faixa de temperatura ideal de 4°C-20°C, geralmente correspondendo às classes de imunoglobulina G (IgG) e M (IgM), e com menos frequência à classe de imunoglobulina A (IgA)(6, 11). O mecanismo fisiológico da pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA ainda é pouco conhecido, mas há estudos sugerindo que autoanticorpos presentes no plasma, na presença de EDTA reconhecem e ligam-se ao epítopo da glicoproteína IIb (GPIIb), formando o complexo GPIIb/IIIa na agregação plaquetária, promovendo a aglutinação plaquetária(1-3, 6).
Quando um paciente apresenta trombocitopenia isolada, sem história familiar de trombocitopenia, doenças hematológicas ou manifestação de episódios hemorrágicos, deve-se suspeitar de pseudotrombocitopenia, que não deve ser confundida com outras condições clínicas sérias, como coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica idiopática ou trombocitopenia induzida por heparina(12).
No caso relatado, a presença de trombocitopenia isolada numa criança alertou para a possibilidade de pseudotrombocitopenia. Com baixa contagem de plaquetas, a existência de coágulo foi verificada na amostra, mas sua presença não foi constatada (amostra 1). Depois desse procedimento, foi feito um novo hemograma, no qual o método usado para a contagem de plaquetas não foi impedância elétrica (PLT-I), mas PLT-O. De acordo com estudos, o PLT-O é mais confiável em contagens de plaquetas abaixo de 100 × 103/µl(13). O histograma exibido não apresenta distribuição normal de plaquetas, e sua trajetória sugere a presença de agregados plaquetários. Após repetição da análise, foi feito um esfregaço de sangue periférico, no qual se observaram numerosos agregados plaquetários. O resultado final do número de plaquetas liberado foi > 26 × 103/µl, devido à presença de agregados plaquetários. Por causa da suspeita de pseudotrombocitopenia, recomendou-se que nova amostra fosse enviada para contagem de plaquetas em um tubo contendo citrato.
O uso de anticoagulantes alternativos ao EDTA, como citrato de sódio, oxalato ou heparina, é uma boa opção para descartar o fenômeno de pseudotrombocitopenia induzida por EDTA, mas há alguns casos raros de pseudotrombocitopenia associada a esses anticoagulantes(6-8). Outros procedimentos menos usados na prática laboratorial para confirmar casos de pseudotrombocitopenia são reanalisar a amostra colhida em EDTA após incubação a 37°C por 30 minutos (o objetivo dessa incubação é a dissociação dos agregados plaquetários), ou acrescentar certos aminoglicosídeos como canamicina e amicacina (eles não interferem com as contagens de células e evitam a formação de agregados plaquetários, embora seu mecanismo de ação ainda não seja bem conhecido)(11) à amostra colhida com EDTA.
Por engano, a segunda amostra enviada para análise foi colocada em um tubo com EDTA; além disso, o volume da amostra não estava na proporção recomendada para a quantidade de anticoagulante. Cerca de 1,5 ml de sangue periférico foi coletado, quando o indicado eram 3 ml. Os resultados obtidos na segunda amostra refletem essa diluição com EDTA, resultando em uma contagem PLT-O mais baixa que na amostra 1. O histograma de plaquetas da amostra 2 também é sugestivo da presença de agregados plaquetários. Os mesmos procedimentos foram empregados, como na amostra 1, quando a presença de numerosos agregados plaquetários foi documentada e uma nova amostra foi pedida em citrato. Independentemente do método de contagem de plaquetas nos analisadores, contagens de plaquetas inferiores a 10 × 103/µl são imprecisas, com essa contagem mínima sendo liberada como resultado se o analisador apresentar uma contagem mais baixa(14). O resultado liberado foi de plaquetas > 10 × 103/µl, devido à presença de agregados plaquetários.
Uma terceira amostra coletada em citrato confirmou a existência de pseudotrombocitopenia, já que a contagem de plaquetas no analisador foi 153 × 103/µl. Embora o histograma plaquetário exibisse distribuição normal e não se suspeitasse da possível existência de agregados plaquetários, alguns agregados foram observados no esfregaço de sangue periférico. A amostra do tubo de citrato foi diluída com citrato (nove partes de sangue para um total de dez partes) e foi necessário corrigir o valor das plaquetas do analisador multiplicando os resultados pelo fator de diluição 1,1 (10%)(1). Na amostra 3, uma contagem de plaquetas > 168 × 103/µl foi liberada, com a aplicação do respectivo fator de diluição e a presença de agregados plaquetários.
Há casos documentados nos quais alguns analisadores podem erroneamente contar agregados plaquetários como leucócitos, levando a uma contagem de leucócitos falsamente elevada, chamada pseudoleucocitose(4, 11). Isso não se observou neste caso.
CONCLUSÃO
Uma interpretação incorreta dos resultados da contagem de plaquetas pelos analisadores hematológicos pode levar a falsos diagnósticos. É imperativo observar cuidadosamente os dados emitidos pelos analisadores (como histograma de plaquetas, alarmes sugestivos de pseudotrombocitopenia) para verificar a existência de um coágulo na amostra, repetir a amostra e visualizar um esfregaço de sangue periférico. A coleta de uma nova amostra com citrato pode ser suficiente para confirmar o achado de pseudotrombocitopenia.
REFERÊNCIAS
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