O laboratório mudando a prática clínica
Alguns estudos vêm sugerindo a existência de biomarcadores laboratoriais associados ao aumento da mortalidade entre pacientes com covid-19. De acordo com um estudo publicado no periódico Future Medicine, [1] níveis elevados de D-dímero, proteína C-reativa, interleucina 6 (IL-6), LDH e ferritina foram associados a aumento de inflamação e sangramento, bem como do risco de internação em unidade de terapia intensiva (UTI) com necessidade suporte ventilatório invasivo e de morte. Este trabalho sugere que a chance de morte foi maior em pacientes com LDH > 1.200 units/l e D-dímero ≥ 3 μg/mL.
Para falar sobre tudo isso, e nos ajudar a entender melhor como o laboratório está mudando a nossa prática clínica, Dr. Fabiano M. Serfaty conversou com o Dr. Hélio Magarinos Torres Filho, patologista clínico e diretor médico do Richet Medicina & Diagnóstico.
Dr. Fabiano Serfaty: Quais são os biomarcadores laboratoriais mais importantes, que podem nos auxiliar ainda mais na tomada de decisão na nossa prática clínica diária?
Dr. Hélio: Os biomarcadores podem ser divididos em basicamente três funções: inflamatórios, cardíacos e infecciosos. Dentre os inflamatórios, temos os já citados como proteína C reativa, ferritina, LDH, D-dímeros, AST, IL-6 e leucócitos totais/linfócitos. A principal utilidade dos marcadores inflamatórios é o acompanhamento e prognóstico da evolução da doença. Os biomarcadores cardíacos incluem troponina de alta sensibilidade e BNP/nt-proBNP. Em relação aos marcadores de infecção associados à covid-19, podemos citar a procalcitonina e também o painel molecular para pneumonias, que detecta a presença das principais bactérias, vírus e fungos associados a pneumonias. Este teste pode ser bastante útil, principalmente para o desescalonamento de antibióticos em pacientes com covid-19 e suspeita de coinfecção.
Dr. Fabiano: Quais novos exames na patologia clínica nos ajudam fazer a estratificação cardiometabólica precoce do paciente com covid-19 ou até mesmo sem covid-19?
Dr. Hélio: Além dos testes solicitados de rotina, como função renal, creatinina, ureia, função hepática, ácido úrico e etc., devemos ter atenção especial também aos marcadores do metabolismo de glicose, como glicemia, insulina e hemoglobina glicada, devido à possibilidade de desestabilização do controle glicêmico em pacientes com diabetes ou instalação de diabetes tipo 2 em pacientes com covid-19 – tanto aqueles com infecção vigente como os com história de doença.
Em relação ao controle cardiovascular, como mencionado acima, é importante dosar a troponina de alta sensibilidade e BNP/NT-proBNP. A elevação da troponina, por exemplo, pode elevar o risco de miocardiopatia em pacientes com covid-19 em até oito vezes, o que aumenta consideravelmente a mortalidade. O BNP/NT-proBNP avalia a função cardíaca. Atualmente, esses marcadores (tanto a troponina de alta sensibilidade como o BNP/NT-proBNP) têm sido utilizados como marcadores prognósticos de eventos cardiovasculares, mesmo em pacientes sem covid-19. A principal vantagem da troponina de alta sensibilidade em relação à chamada troponina contemporânea é a sua capacidade de mensurar valores mesmo abaixo do ponto de corte, que podem também ter indicação prognóstica. Os D-dímeros, além de serem marcadores de hipercoagulabilidade, também têm participação como marcadores inflamatórios, portanto, pode haver indicação de uso de tromboelastometria nos pacientes em que se faz necessário a discriminação entre inflamação e hipercoagulação. A tromboelastometria avalia o processo de coagulação, podendo indicar tendências à hiper ou hipocoagulabilidade.
Não existe um consenso absoluto em relação aos valores de corte dos biomarcadores para elevação do risco de covid-19, mas o que tem se usado na prática é:
- Proteína C-reativa: > 30 a 50x o valor normal, em torno de 30 – 50 mg/dL
- LDH: > 2x o valor normal, em torno de 500 mg/dL
- AST: > 2X o valor normal, em torno de 70 U/L
- Leucócito: > 1,5x ou valor normal, em torno de 15.000/mcL
- Linfócito: < 600/mcL ou 14% em contagem relativa
- D-dímero: > 3x o valor normal, em torno de 1.500 ng/mL (1,5 mcg/mL)
- Troponina de alta sensibilidade: Qualquer valor acima do ponto de corte deve ser considerado
- BNP/NT-proBNP: Acima do ponto de corte, verificar histórico e idade.
- Procalcitonina: > 3x o valor normal, em torno de 2,0 ng/mL
- Interleucina 6: > 3-4x o valor normal, em torno de 15 – 20 pg/mL
O painel molecular para pneumonias é um novo teste bastante interessante, capaz de detectar os principais microrganismos causadores de pneumonia (incluindo bactérias, fungos e vírus), principalmente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva. O exame também pode fornecer informações sobre multirresistência. Já tem sido útil em pacientes com covid-19 de maior risco e com suspeita de coinfecção. Além de proporcionar resultados mais rápidos, em alguns casos o teste tem se mostrado mais sensível do que as culturas.
Outro painel que também foi lançado recentemente é o painel respiratório, que detecta a presença dos principais vírus respiratórios, incluindo as bactérias Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis e Mycoplasma pneumoniae. Recentemente foi introduzida a este painel a pesquisa de SARS-CoV-2, sendo de útil em caso de suspeita de outra infecção ou coinfecção em covid-19. Importante ressaltar que os biomarcadores devem ser avaliados em conjunto e sequencialmente. Elevações individuais e pontuais podem não ser relevantes.
Dr. Fabiano: Recentemente, o Richet incluiu o perfil lipídico por ressonância nuclear magnética (RNM) em sua gama de exames. Qual é a utilidade deste exame na prática clínica e quais outros novos exames podem ser usados para prever o risco cardiometabólico precoce?
Dr. Hélio: O perfil lipídico por RNM corresponde ao subfracionamento das partículas de lipoproteína de baixa densidade do colesterol (LDL, sigla do inglês, Low-Density Lipoprotein) e de lipoproteína de alta densidade do colesterol (HDL, sigla do inglês, High-Density Lipoprotein).
Sabemos hoje que uma fração dos pacientes que desenvolvem aterosclerose, com consequente aumento do risco cardiovascular, possuem as suas taxas de LDL e HDL do colesterol dentro dos limites da normalidade. Por meio da técnica de ressonância nuclear magnética é medido o tamanho das partículas de LDL e HDL colesterol. Sabe-se que as partículas menores e mais densas do LDL estão associadas a maior formação de aterosclerose, mesmo em pacientes com taxas de LDL dentro da normalidade. Estima-se que até 50% das pessoas com LDL normal possam ter alterações estruturais nas partículas, o que pode ser útil para a predição de risco cardiovascular. É interessante ressaltar que essas alterações podem ser modificadas com intervenções como uso de estatinas e mudanças de estilo de vida.
Dr. Fabiano: Recentemente, uma variante do SARS-CoV-2, conhecida como linhagem UK B.1.1.7 VOC 202012/01 foi identificada no Reino Unido, apresentando um número atipicamente superior de mutações. Isso trouxe preocupação para comunidade médica, uma vez essa variante foi detectada em vários países, incluindo o Brasil. Outras cepas do vírus também já foram detectadas. Como fazer o diagnóstico destas variantes? Somos capazes de fazer o diagnóstico dessas variantes mutadas do vírus? Quais as diferenças entre estes novos vírus em relação a transmissão, mortalidade e eventuais respostas às vacinas?
Dr. Hélio: Primeiro, é importante lembrar que quase todos os vírus respiratórios apresentam mutações depois de algum tempo em circulação, como é o caso do vírus Influenza, e que já sabíamos, desde o início da pandemia, dos diversos genótipos do SARS-CoV-2 que vinham circulando em todo o mundo. A diferença para estes mais recentes está em relação a mutações localizadas na região S, que é responsável pela interação do vírus com a célula hospedeira, e isso faz com que a capacidade de transmissão seja maior do que a do vírus original. Atualmente, não existem dados que indiquem que as novas cepas possam ser mais agressivas ou que estejam relacionadas com o aumento da mortalidade – apenas com o aumento da transmissibilidade.
Testes com as vacinas estão em andamento, mas, a princípio acredita-se que a eficácia das vacinas não será afetada. Em relação aos testes diagnósticos, a grande maioria dos testes comerciais utilizados possuem mais de um alvo. Então, mesmo que um dos alvos que esteja direcionado ao gene S possa não ser detectado devido à mutação, os outros alvos irão funcionar e o teste não será afetado. Praticamente todos dos testes por RT-PCR para SARS-CoV-2 aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), não terão a sua performance afetada pelas novas variantes do SARS-CoV-2.
Dr. Fabiano: As sorologias realizadas atualmente para o novo coronavírus detectam a presença de anticorpos contra o SARS-CoV-2, mas apresentam uma importante limitação, pois não são capazes de distinguir com precisão se estes anticorpos são eficazes para a neutralização do vírus. Qual é a utilidade do novo teste específico para a detecção de anticorpos neutralizantes para o SARS-CoV-2? Qual indicação para o teste e quando é o melhor período para realiza-lo?
Dr. Hélio: Os testes sorológicos, apesar de terem evoluído consideravelmente, como lembrado acima, indicam a presença de anticorpos, mas não a sua eficácia quanto à neutralização da ação do SARS-CoV-2. Os testes de neutralização até então disponíveis são muito trabalhosos e exigem um grau de biossegurança só disponível em centros de pesquisas, por utilizarem culturas ou fragmentos de vírus. Um novo teste, com metodologia mais simples e possibilidade de ser realizado em laboratórios clínicos, é capaz de medir a interação entre a proteína S (Spike) do SARS-CoV-2 e o receptor celular da enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2), justamente o mecanismo de entrada do vírus na célula hospedeira. Quando as amostras são colocadas na reação, se houver a presença de anticorpos capazes de neutralizar a ação viral, essa interação não ocorrerá e vice-versa, ocorrerá se não houver a presença desses anticorpos neutralizantes. Sabemos que, em alguns casos, a presença de anticorpos pode não ser totalmente eficaz para a neutralização viral, acontecendo principalmente nos casos dos pacientes que, apesar de terem tido um resultado de RT-PCR positivo, se mantiveram assintomáticos ou oligossintomáticos. O teste também poderá ter utilidade no período pós-vacina. Entretanto, o teste não se propõe a dar a garantia de imunidade quanto a novas infeções, pois o quão e por quanto tempo o indivíduo se mantém imune, não é possível ser avaliado por este teste. Então, mesmo com resultado positivo, todos os cuidados de proteção individual, distanciamento social e higiene pessoal, devem ser mantidos.
Fonte:
Inovações laboratoriais estão mudando abordagem e estratificação de risco cardiometabólico na covid-19 – Medscape
