Quando o câncer de próstata metastático resistente à castração avança em apenas um ou dois focos, a equipe de oncologia pode considerar irradiar essas lesões e manter o tratamento sistêmico em curso. Uma análise do ensaio clínico TRAP, publicada no JAMA Network Open, mostrou que a pesquisa de DNA tumoral circulante no plasma antes da radioterapia estereotáxica corporal distinguiu pacientes com diferentes probabilidades de progressão após o tratamento.
Quando a progressão se concentra em poucos focos
O TRAP, ensaio prospectivo de fase 2 conduzido em oito centros do Reino Unido, investigou a radioterapia estereotáxica corporal (SBRT) em homens com câncer de próstata metastático resistente à castração e oligoprogressão. No estudo, até duas lesões apresentavam progressão nos exames de imagem, enquanto os demais focos visíveis permaneciam estáveis.
Os participantes receberam radiação dirigida às lesões em crescimento e continuaram a usar abiraterona ou enzalutamida. A estratégia buscava prolongar o controle da doença e adiar a troca do tratamento sistêmico.
O que o DNA tumoral circulante mostrou
A análise secundária, prevista no protocolo, incluiu 77 pacientes com amostras de plasma avaliáveis coletadas antes da radioterapia. O ensaio detectou DNA tumoral circulante (ctDNA) em 19 homens, o equivalente a 24,7% do grupo analisado. O acompanhamento mediano foi de 24,5 meses.
Sobrevida livre de progressão após a radioterapia
ctDNA indetectável
7,8 meses
Mediana no grupo. Aos seis meses, a estimativa de sobrevida livre de progressão era de 58,3%.
ctDNA detectável
3,0 meses
Mediana no grupo. Aos seis meses, a estimativa de sobrevida livre de progressão era de 21,1%.
A associação persistiu após ajuste para idade, concentração sérica do antígeno prostático específico (PSA), quimioterapia prévia e local irradiado. A razão de riscos ajustada foi de 2,18 para o grupo com ctDNA detectável, com intervalo de confiança de 95% de 1,21 a 3,94.
A contagem do tempo começou na última sessão de radioterapia. O estudo considerou como eventos a elevação de pelo menos 25% do PSA em relação ao menor valor registrado após a SBRT, a progressão radiológica ou sintomática, a decisão clínica de suspender a terapia em curso ou a morte por qualquer causa.
O que o laboratório mede no plasma
O ctDNA é a parcela do DNA livre circulante que se origina das células tumorais. Para identificá-lo, os pesquisadores usaram o PCF_SELECT, painel de sequenciamento de nova geração voltado ao câncer de próstata. O ensaio procura alterações no número de cópias do DNA e desequilíbrios entre alelos, sinais que podem revelar material tumoral mesmo quando ele representa uma pequena fração do DNA livre na amostra.
Uma hipótese levantada pelos autores é que o ctDNA detectável reflita atividade tumoral em focos fora do campo irradiado e ainda invisíveis nos exames de imagem. O ensaio molecular fornece um sinal da presença de material tumoral na circulação. A localização das lesões continua a depender da avaliação por imagem.
Do prognóstico à decisão terapêutica
A radioterapia dirigida a metástases já havia sido estudada em um cenário próximo. No ensaio randomizado ARTO, publicado no Journal of Clinical Oncology, acrescentar SBRT no início do tratamento com abiraterona melhorou a sobrevida livre de progressão em pacientes com câncer de próstata resistente à castração e até três metástases não viscerais. O TRAP avaliou a radioterapia em um momento posterior, quando até dois focos já progrediam durante o tratamento sistêmico.
No TRAP, todos os participantes da análise receberam radioterapia, e o resultado da biópsia líquida era desconhecido no momento da decisão terapêutica. O estudo, portanto, sustenta uma associação prognóstica entre a detecção de ctDNA e a evolução clínica após a SBRT. A capacidade de prever quem se beneficia mais da radiação permanece em aberto.
Para que o exame ajude a decidir entre irradiar os focos em progressão e mudar o tratamento sistêmico, o próximo passo é comparar essas estratégias prospectivamente e verificar se o benefício de cada uma varia conforme o resultado da biópsia líquida.
