Avaliação Citogenética e Molecular no Diagnóstico da Leucemia Mielóide Aguda: importância na definição de prognóstico

A Leucemia Mielóide Aguda (LMA) é uma neoplasia maligna de células hematopoiéticas progenitoras e apresenta grande heterogeneidade clinica morfológica e genética. A fisiopatologia dessa leucemia envolve grande quantidade de alterações moleculares que alteram os processos de regulação de proliferação, diferenciação, apoptose e reparo do DNA entre outros. Essas alterações se traduzem na proliferação descontrolada de um clone de células de linhagem mielóide, com consequente infiltração da medula óssea 1.

A determinação dos fatores prognósticos é de suma importância na LMA, pois permite a estratificação do tratamento através de grupos de risco baixo, médio e alto risco, sendo classicamente definida pelo cariótipo. Portanto a citogenética é mandatória em todos os casos com suspeita de leucemia.

Anormalidades cromossômicas são detectadas em aproximadamente metade dos casos de LMA em adultos. Sete anormalidades cromossômicas são reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) na categoria de “LMA com anormalidade citogenética recorrente”. Além disso, várias anormalidades citogenéticas são consideradas suficientes para se estabelecer um diagnóstico de acordo com a OMS 2.

Anormalidades citogenéticas tais como t(15; 17) e translocações que envolvam o fator de transcrição Core Binding Factor (CBF) são consideradas de bom prognóstico, incluindo-se nesse grupo os pacientes com t(8;21) e inv(16). O prognóstico ruim é caracterizado por pacientes que apresentem deleção e monossomia dos cromossomos 5  e 7 e cariótipo complexo (3 ou mais alterações). O grupo intermediário inclui pacientes com cariótipo normal ou com outras anormalidades citogenéticas que não se enquadram no grupo de bom ou mau prognóstico 3.

A estratificação de risco segundo critérios citogenéticos está fortemente associado ao prognóstico, com sobrevida global e sobrevida livre de eventos bem inferiores no grupo de alto risco, possibilitando uma melhor adaptação do tratamento conforme o risco do paciente 4.

Atualmente classificação de risco ficou bem mais complexa uma vez que diversas alterações moleculares foram descritas e subdividem os pacientes com prognóstico intermediário entre aqueles com bom e mau prognóstico 5.

Medula óssea ou mesmo sangue periférico de ser rotineiramente coletado para diagnóstico molecular, segundo recomendação do European LekemiaNet (ELN). O ideal é a extração tanto de DNA como RNA para complementação posterior do diagnóstico. Se o número de células for baixo ou insuficiente, a extração de RNA deve ser prioritária 6.

O diagnóstico molecular deve ser feito através da reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) para os seguintes genes de fusão: RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, MLLT3-MLL, DEK-NUP214. Esses exames serão essenciais caso a citogenética seja inconclusiva pela morfologia comprometida dos cromossomos e mesmo por ausência de metáfases.

Cerca de um em cada três pacientes com LMA tem uma mutação no gene FLT3. Essa mutação confere prognóstico negativo no grupos de citogenética favorável ou com risco intermediário.

Por outro lado, os pacientes com alterações no gene NPM1 (e sem outras alterações) parecem ter um prognóstico melhor do que aqueles sem essa mutação.

Mutações do gene KIT  ocorrem em 15-46% em casos de t(8;21) ou inv(16)/t(16;16) e têm impacto negativo mesmo nestas anormalidades de bom prognóstico.

A mutação do gene CEBPA é associado a um bom prognóstico em pacientes com cariótipo normal (15-18% ) 7.

 

Tabela: Classificação Prognóstica segundo o European LeukemiaNet, 2010 6

Grupo genéticoAlterações
Favorávelt(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1

inv(16)(p13q22)/t(16;16)(p13;q22); CBFB-MYH11

NPM1 mutado sem FLT3-ITD (cariótipo normal)

CEBPA mutado (cariótipo normal)

Intermediário INPM1 e FLT3-ITD mutados (cariótipo normal)

NPM1 e FLT3 negativos (cariótipo normal)

NPM1 negativo e FLT3 positivo (cariótipo normal)

Intermediário IIt(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL

Achados citogenéticos não classificados como favoráveis ou adversos

Adversoinv(3)(q21q26)/t(3;3)(q21;q26); RPN1-EVI1

t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP 214

t(v;11)(v;q23); rearranjo MLL

-5/del(5q)

-7

anl(17p)

cariótipo complexo

 

 

Em LMA, a classificação de risco é imprescindível, e deve ser realizada em todos os pacientes ao diagnóstico, um vez que pode determinar com muito mais precisão a escolha do tratamento.


Referências

  1. Gilliland DG, Jordan CT, Felix CA. The molecular basis of leukemia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2004:80-97.
  2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. World Health Organization Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. 4th ed. Lyon: IARC Press; 2008.
  3. Grimwade D, Walker H, Oliver F, et al. The importance of diagnostic cytogenetics on outcome in AML: analysis of 1,612 patients entered into the MRC AML 10 trial. The Medical Research Council Adult and Children’s Leukaemia Working Parties. 1998;92(7):2322-2333.
  4. Schoch C, Kern W, Schnittger S, Hiddemann W, Haferlach T. Karyotype is an independent prognostic parameter in therapy-related acute myeloid leukemia (t-AML): an analysis of 93 patients with t-AML in comparison to 1091 patients with de novo AML. 2004;18(1):120-125.
  5. Schlenk RF, Dohner K, Krauter J, et al. Mutations and treatment outcome in cytogenetically normal acute myeloid leukemia. N Engl J Med. 2008;358(18):1909-1918.
  6. Dohner H, Estey EH, Amadori S, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in adults: recommendations from an international expert panel, on behalf of the European LeukemiaNet. 2010, 115(3):453-474.
  7. Paschka P, Marcucci G, Ruppert AS, et al. Adverse prognostic significance of KIT mutations in adult acute myeloid leukemia with inv(16) and t(8;21): a Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol. 2006;24(24):3904-3911.

 


Sobre o autor:

*Monika Conchon, médica onco-hematologista, pertence ao corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP), sócia e responsável médica do laboratório inSitus Genética e médica responsável pelo Ambulatório Clínico e de Pesquisa em LMC (Leucemia Mielóide Crônica) do Hospital Santa Marcelina (SP). Graduada pela Universidade Estadual de Londrina (1989), mestre em Hematologia e Hemoterapia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (1998) e doutora em Hematologia e Hemoterapia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (2004), com título de especialista em Hematologia e Hemoterapia pela Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (2007). Especialista em citogenética tumoral no Royal Marsdem Hospital Academic of Hematology and Citogenetics, RMH, Inglaterra (1994-1996).


 

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