A terapia do câncer está passando por avanços rápidos e muitas das condições que antes eram incuráveis agora podem ser facilmente tratadas. Fazer um “diagnóstico correto” é o primeiro passo na escada para o tratamento da doença. No entanto, uma vez diagnosticado, “dar más notícias” ao paciente e sua família de que ele tem câncer ainda é um grande desafio, pois é um evento de mudança de vida não só para o paciente, mas também para seus familiares. O artigo a seguir narra um incidente que trata da importância de diagnosticar a condição com precisão e de “dar más notícias”. Ele dá uma visão sobre a provação emocional que os médicos que lidam com doenças terminais como o câncer passam diariamente enquanto tentam diagnosticá-la e comunicá-la ao paciente e sua família.
Palavras-chave: Dando más notícias, comunicação, diagnóstico, empatia
“ Todo conhecimento atinge seu valor ético e seu significado humano apenas pelo sentido humano em que é empregado. Só um bom homem pode ser um grande médico ”- Hermann Nothnagel .
Era uma quarta-feira… Com certeza!… Lembro-me bem porque sendo o dia mais corrido da minha semana, dá-me mais blues do que as famosas segundas-feiras! Vou para consultas em quatro hospitais naquele dia e no final do dia o que resta é um feixe de cansaço, embora com uma sensação de triunfo por ter sobrevivido até o dia hercúleo da semana. No fundo, comecei a temer as quartas-feiras.
Enquanto corria rapidamente para o táxi com uma parantha comida pela metade em uma mão e a caixa de instrumentos na outra, uma ligação interrompeu meu café da manhã. Era um dos residentes de cirurgia do terceiro hospital na fila do dia. Ele disse: “Desculpe incomodá-la neste momento, senhora, mas há uma referência para você na Ala D.” Eu respondi: “Não há necessidade de se desculpar! É o meu dever. Obrigada. Se não for uma emergência, posso ver o paciente às 16h, quando vier para o OPD? ” Ele respondeu que não era uma emergência, mas a equipe cirúrgica queria que eu visse o paciente naquele dia.
A essa altura, minha fome havia desaparecido, a parantha deitado no canto do assento e eu estava ansioso para saber o histórico do caso. O residente me disse que o paciente apresentava um inchaço com secreção de pus na axila direita há 4 dias, pelo qual foi submetido a drenagem e biópsia de linfonodo no dia seguinte. Um dia após a cirurgia, o paciente mostrou-lhes com relutância uma ferida no dedo médio direito que estava lá há dois anos. O ferimento não o incomodou muito, então ele não o mostrou a ninguém no momento da apresentação inicial. O residente acrescentou ainda que a ferida era negra, envolvia a falange distal com erosão ungueal. Eu havia sido chamado para dar uma opinião sobre o tratamento daquela ferida que não cicatrizava.
Essa conversa fez minha mente disparar, tentando caçar o “ diagnóstico correto ” e me levou 17 anos de volta no tempo. “Diagnóstico correto ”? !!…. Sim, esse era meu jogo favorito com meu melhor amigo durante os dias de MBBS. Ela me contava a história e o exame de pacientes que atendia em suas “enfermarias noturnas” E me pedir para diagnosticar a condição e eu faria o contrário. O que havia começado como um jogo benigno no segundo ano do MBBS de às vezes estar certo e às vezes errado se tornou um assunto sério quando chegamos ao último ano. Cada diagnóstico correto iria exaltar, enquanto os errados enviariam arrepios na espinha. O pensamento constante naquela época era que eu estava prestes a me tornar um médico completo em breve. O que aconteceria se, em algum caso, eu não fosse capaz de diagnosticar e tratar os pacientes corretamente? Enquanto eu ainda estava perdido nos dias do jogo do “diagnóstico correto”, o táxi parou de repente, quebrando minha corrente de pensamentos e percebi que havia chegado ao meu destino, o primeiro hospital do dia. Me recompondo, eu rapidamente desci do táxi. Eu faltava 10 minutos para o meu tempo de OPD e a conversa com o residente de cirurgia voltou a brilhar. Os próximos minutos de contemplação me deram uma lista de diagnósticos diferenciais, mas o que encabeçou a lista foi um diagnóstico raro de “melanoma subungueal com envolvimento de linfonodo axilar”. Fiquei espantado com a minha lista de diagnósticos diferenciais, porque coisas raras geralmente caem no final da lista no diagnóstico diferencial, mas aqui minha mente e intuição se fixaram em um diagnóstico raro! Felizmente, meu estado de surpresa não durou muito, pois meus pacientes começaram a chegar e comecei a me envolver com eles. Depois disso, corri para o segundo hospital, terminei minha cirurgia lá e fui para o terceiro hospital. Eu estava mais animado do que de costume e um pouco nervoso também! Embora meu melhor amigo MBBS não estivesse junto, o caso com o “diagnóstico correto” continuava, tornando-se sério a cada dia que passava. Com que nota isso terminaria hoje? Eu estaria certo ou errado? Parecia uma cena da série Nancy Drew … Uma garota em uma aventura em busca do desconhecido, sem saber o que o destino reservava para ela.
Subi mecanicamente as escadas, alheio aos arredores, cheguei à ala D, chamei a enfermeira responsável, pedi-lhe que trouxesse o arquivo do caso e um par de luvas e alcancei “a paciente do dia”. Chamo-o assim porque passei muito tempo naquele dia pensando em seu diagnóstico. O paciente, um senhor simples de meia-idade, contou-me que teve um ferimento espinhoso há cerca de dois anos, após o qual desenvolveu um pequeno ferimento no dedo médio direito que não havia cicatrizado. Com esperança no semblante, ele compartilhou que, após a drenagem do abscesso axilar, sua dor foi muito aliviada e ele sentiu que o ferimento no dedo também poderia ser curado. Portanto, ele havia mostrado seu ferimento ao consultor principal. Sua família estava em Kerala e seu único atendente era seu amigo.
Quando a conversa terminou, percebi que depois de muito tempo havia feito “um diagnóstico errado ”, mas o estranho é que, em vez de uma sensação de fracasso, suspirei de alívio! O que eu havia imaginado o dia todo como um melanoma subungueal estava se revelando apenas uma infecção crônica causada por um espinho ou provavelmente uma infecção fúngica nas unhas.
No entanto, um rápido exame de seu dedo sinalizou que algo estava errado. Liguei para o patologista e pedi o relatório da biópsia do linfonodo axilar do paciente. Ela respondeu que levaria mais 3 dias para o relatório final ser distribuído, mas o exame bruto mostrou que os gânglios linfáticos tinham uma camada de alcatrão e eram de cor preta acastanhada no corte. Mudei o paciente para a sala de operação para fazer uma biópsia do dedo. A incisão revelou um tecido preto subjacente que quase marcou meu diagnóstico clínico de estar correto. Dois dias depois, a biópsia do linfonodo axilar e a histopatologia do dedo relataram o diagnóstico de melanoma maligno com disseminação do linfonodo axilar. A tomografia computadorizada de abdome e tórax revelou linfadenopatia pulmonar importante. A tomografia por emissão de pósitrons mostrou disseminação para o sistema pulmonar. Com o coração pesado, pedi ao residente de cirurgia que marcasse um encontro com os familiares do paciente à noite.
Embora eu tenha ido ao hospital folheando as pesquisas recentes sobre como dar más notícias, o maior desafio era como transmiti-las à família que depositou todas as suas esperanças e confiança em nós. Dizer a eles que era um câncer raro que se espalhou para os pulmões, tinha um prognóstico ruim e que havia muito pouco que podíamos fazer pelo paciente foi uma tarefa árdua. A equipe havia feito os preparativos para a reunião e a família foi informada de que a reunião seria para discutir os relatórios e planejar o curso de ação posterior. O paciente olhou atentamente nos meus olhos e com uma atitude muito calma disse que gostaria que sua família estivesse lá para uma discussão detalhada, enquanto ele apenas queria responder a uma única pergunta: “Quanto tempo eu viveria?” Ele acrescentou que sabia que tinha câncer, pois ouviu a equipe discutindo seu diagnóstico. Ele só queria saber quanto tempo tinha com sua esposa e filhos. A pergunta me deixou com os joelhos dormentes e tropecei por uma resposta. Sim, havia vários estudos sobre o prognóstico do melanoma maligno, mas como exatamente como eu poderia prever quanto tempo ele tinha? Eu poderia apenas dizer “Vamos tentar o nosso melhor”. Ele saiu da sala depois disso e eu expliquei em detalhes à família sobre sua condição, o prognóstico esperado (com base nos dados disponíveis) e que seria melhor levá-lo a um hospital de câncer para tratamento posterior. Quando dei a notícia inevitável, um silêncio assustador envolveu a sala. Aqueles quinze minutos de silêncio pareceram durar uma eternidade, quando finalmente um de seus irmãos o quebrou declarando que era a “vontade de Deus”. Ao falar isso, sua garganta quase engasgou e ele começou a chorar. Passei quase 45 minutos com a família fazendo-os entender minhas limitações e as da ciência médica também. No final da reunião, eles expressaram gratidão por todo o meu tempo respondendo às suas perguntas. Eu estava sem palavras e poderia apenas desejar-lhes tudo de melhor para um tratamento posterior.
No caminho de volta para casa após esta reunião, uma miríade de pensamentos, reflexões e uma série de perguntas perturbaram minha mente. De fato, eu tinha feito o “diagnóstico correto” antes mesmo de conhecer o paciente e, em algum lugar, deveria ser o mesmo aluno entusiasmado do segundo ano do MBBS que acabara de ganhar o jogo do “diagnóstico correto”. Mas, estranhamente, houve tristeza por estar certo desta vez. Por que eu estava orando contra todas as probabilidades naqueles dois dias enquanto a biópsia era esperada para que descobrisse outra coisa, algo mais simples e fácil de administrar? Por que eu desejei um “diagnóstico errado” desta vez? Eu estava mostrando falta de temperamento médico científico ao fazer isso? Ou eu estava amadurecendo como pessoa e como médico ao longo dos anos para poder ter empatia por ele? Ou foi apenas o medo da dificuldade em dar as más notícias que esperava contra a esperança de um diagnóstico errado? Eu teria me sentido da mesma forma se o paciente e sua família tivessem sido agressivos, desconfiados e rudes comigo? Apesar da turbulência daqueles quatro dias, dormi bem naquela noite. Talvez, ao nos envolvermos na cura emocional de outras pessoas, nós mesmos sejamos curados!
Embora eu ainda não tenha encontrado a resposta exata para minha esperança de “um diagnóstico errado “, eu percebo que, embora um diagnóstico correto seja sempre bem-vindo, um diagnóstico errado não dói às vezes. A profissão médica combina o melhor das virtudes da humanidade e, como médicos, devemos nos empenhar pelo bem-estar de nossos pacientes. À medida que crescemos em nossa prática, o ego fica em segundo plano, os limites da mistura certa e errada, e o que resta é o desejo de que nossos pacientes se curem bem, mesmo se for provado que estamos errados!
O incidente também trouxe à tona a situação desconfortável, mas comumente encontrada no tratamento do câncer – a de “dar más notícias”. É um terreno difícil que até agora tem recebido muito pouca atenção no currículo da faculdade de medicina. [1]Más notícias são definidas como qualquer notícia que afete adversa e seriamente a percepção de um indivíduo sobre seu futuro. Embora cerca de 93% dos médicos considerem ser capaz de dar uma má notícia com compostura uma habilidade muito importante, apenas 40% sentem que são suficientemente treinados para o mesmo. [2] Dar más notícias é devastador tanto para o paciente quanto para sua família. Em países como os Estados Unidos, a lei estabelece que, ao transmitir uma má notícia, o paciente deve ser informado o quanto quiser. A comunicação deve transmitir as informações verdadeiras sobre a condição do paciente, ao mesmo tempo em que os cuidados não desanimam o paciente e sua família. Um estudo de Wallace et al. revela que “dar más notícias” não afeta apenas o paciente e sua família, mas também evoca fortes emoções negativas como culpa, tristeza, dor, estresse e desgosto em aproximadamente 50% dos médicos. [3] Durante suas carreiras, os oncologistas encontram aproximadamente 20.000 ocasiões em que podem ter que dar más notícias. [4] , [5]Estudos têm mostrado que a exposição prolongada ao estresse de dar más notícias devido ao treinamento inadequado pode levar a um estado constante de estresse para o médico e causar esgotamento precoce. Os médicos precisam ser treinados para estarem cientes de suas emoções enquanto transmitem uma má notícia, para evitar que afete sua própria saúde, ao mesmo tempo que podem transmitir toda a verdade ao paciente com empatia. O Conselho Médico da Índia (MCI) deu um passo em direção a esse esforço em sua mudança mais recente no currículo de graduação em medicina (implementada a partir do lote de 2019) com a introdução do Programa de Graduação com Base em Competências. [6]Este programa apresenta as competências de Atitude, Ética e Comunicação (AETCOM). Cinco módulos distribuídos por 34 horas para alunos do primeiro ano, 8 módulos (37 horas) para o segundo ano, 5 módulos (25 horas) para o terceiro ano e 9 módulos (44 horas) para os alunos do último ano foram introduzidos, com o objetivo de ensinar as funções e responsabilidades do médico e competências-chave como âmbito da relação médico-paciente, comunicação com o paciente / família, bioética, trabalho em equipe de saúde, direitos / autonomia do paciente, empatia e aquisição de uma atitude não ameaçadora e sem julgamento para com todos os pacientes. O Módulo 4.4 deste programa dedica especificamente 5 horas de treinamento em empatia e arte de comunicar a opção de tratamento / cuidado para pacientes terminais como aqueles que sofrem de câncer. Este módulo foi projetado para ser ensinado aos graduados em medicina do quarto ano. Vários protocolos, como SPIKES, ABCDE e BREAKS, foram projetados para fornecer más notícias[7] que podem ser facilmente empregados (mas estão além do escopo da discussão neste artigo). Espero que essas medidas introduzidas pelo MCI possibilitem que a futura geração de graduados em medicina esteja mais bem equipada na empatia e na arte da comunicação com os pacientes, especialmente aqueles com doenças terminais.
Para finalizar, no melhor interesse dos pacientes e dos médicos, valeria a pena investir tempo ensinando empatia e a arte da comunicação especificamente a de “dar más notícias” no currículo médico, além das habilidades de diagnóstico de doenças. [1]
Referências
1
Supe AN. Perspectivas de estagiários sobre a comunicação de más notícias aos pacientes: um estudo qualitativo. Educ Health 2011; 24: 541. [ PUBMED ] [Texto completo]
2
Monden KR, Gentry L., Cox TR. Dar más notícias aos pacientes. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29: 101-2.
3
Wallace JA, Hlubocky FJ, Daugherty CK. Resposta emocional de oncologistas ao divulgar informações prognósticas para pacientes com doença terminal: Resultados de dados qualitativos de uma pesquisa enviada aos membros da ASCO. J Clin Oncol 2006; 24: 8520.
4
Fallowfield L, Lipkin M, Hall A. Ensino de habilidades de comunicação de oncologistas seniores: resultados da fase I de um programa longitudinal abrangente no Reino Unido. J Clin Oncol 1998; 16: 1961-8.
5
Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES – Um protocolo de seis etapas para transmitir más notícias: Aplicação ao paciente com câncer. Oncologist 2000; 5: 302-11.
6
aetcom – MCI https://www.mciindia.org ‘CMS’ carrega ‘2019/01’ AETCOM_book .
7
Narayanan V, Bista B, protocolo Koshy C. BREAKS para dar más notícias. Indian J Palliat Care 2010; 16: 61-5. [ PUBMED ] [Texto completo]
Neha Chauhan Departamento de Cirurgia Plástica, Chinmaya Mission Hospital, Bengaluru, Karnataka, Índia
Chauhan N. Um diagnóstico errado. Indian J Cancer [serial online] 2020 [citado em 4 de março de 2021]; 57: 212-5. Disponível em: https://www.indianjcancer.com/text.asp?2020/57/2/212/283526