Olá. O tempo é de covid19, e não poderíamos deixar de escrever sobre esse tema, mesmo com nossa coluna sendo com foco na bacteriologia, que temporariamente, cede seu espaço valioso ao SARS-nCov-2.
Desde que tivemos nossos primeiros casos confirmados, temos mergulhado nas possibilidades de fisiopatogenia, diagnóstico laboratorial associado a dados clínicos, e possibilidades terapêuticas.
Aproximadamente em 25 de março de 2020, um médico francês chamado Didier Raoult, publicou um pequeno estudo observacional com 6 pacientes tratados com a associação de Hidroxicloroquina e Azitromicina, onde todos saíram do respirador até o 5º dia de tratamento, e seria o primeiro sinal de que havia luz ao final do túnel, e que poderíamos ter esperanças de menos mortes em nossos doentes gravas. Mas não se sabia exatamente como agia o vírus, tampouco essas drogas nesses casos.
Embora, até o momento da publicação deste texto, não haja evidências científicas que expliquem detalhadamente, dentro da farmacologia e química farmacêutica, porque essas drogas funcionam e ajudam a evitar a inflamação, já temos milhares de pacientes sendo tratados com êxito em diversos locais do mundo, incluindo o Brasil.
Mais tarde, a descoberta de que ocorre uma hiperinflamação, com tempestade de citocinas e comprometimento grave pulmonar, faz com que outros bravos médicos iniciassem, como testes, o uso de corticoides, já que não temos disponibilidade em larga escala, de antivirais de última geração. Este processo, gera a formação de trombos, que são controlados com uso de anticoagulantes.
Neste momento temos, portanto, opções terapêuticas para cada etapa da doença.
Todos sabemos que a doença nasceu na cidade de Wuhan, na China, e por isso, após ler vários artigos por ele publicados, entramos em contato com o Dr. Sheng Zhang, médico da linha de frente ao combate da covid-19, desde os primeiros casos, e que conheceu como poucos, uma doença completamente nova e obscura, e que matava rapidamente. As primeiras observações foram fundamentais, e segundo ele, não havia testes até meados de fevereiro, quando começaram a testar RT-PCR e ELISA in house. Este uso, gerou dados que foram por ele mostrados em seus artigos, de suma importância para que nós, por aqui, tivéssemos mais subsídios a respeito do pré-analítico, como janelas de detecção, sensibilidade dos testes e momento de coleta.
Em suas próximas publicações, ele estará mostrando algumas novas observações, que constam nessa entrevista, que trago neste espaço com perguntas, resumo de respostas e comentários realizados por mim.
Boa leitura a todos.
PERGUNTAS REALIZADAS E RESPOSTAS COMENTADAS
- Por favor, fale-nos sobre o perfil dinâmico do ensaio RT-PCR para SARS-CoV-2 no COVID-19. Quais são as suas constatações e conclusões neste momento?
Resumo da resposta Dr. Zhang: Segundo os relatórios (Lancet), o tempo médio para a conversão do ácido nucleico de SARS-CoV-2 foi de 14 a 20 dias. Eu recomendaria solicitar o teste RT-PCR nesse período e pelo menos dois a três testes consecutivos para evitar falsos-negativos.
Comentário prof. Caio: Temos um problema, ao menos por enquanto, em nosso país, que é a falta de testes, e mesmo quando – se isso ocorrer na prática – estiver normalizado, penso que não teremos essas condições de testar pelo menos 4 vezes até esgotar as chances de positivar a RT-PCR. Nossa situação é complexa, pois estamos calçando nossas ações em testes rápidos, como se esses fossem isentos de possibilidades de erros, e, principalmente, desprezando o pré-analítico e suas particularidades. Notemos que, mesmo testando todos com RT-PCR, há situações em que são necessários entre 1 e 4 testagens para, ou positivar mais tardiamente, ou considerar negativo. Nas recomendações brasileiras, e me incluo nisso, se fala em 5 dias para conversão – detecção – da RT- PCR, o que seria, em tese, extremamente precoce, segundo os dados levantados. O fato, é que estamos testando apenas pacientes sintomáticos por esse método, o que aumenta muito a sensibilidade. Certamente estão chegando com mais de 14 dias desde o contágio, já que sintomas leves surgem após cerca de uma semana, e as complicações alguns dias mais tarde. A recomendação dele é pertinente. Testou negativo nesses casos, repetir seriadamente. Porém, fica a questão no ar: teremos essas condições?
- Dr. Zhang, estamos recebendo, neste momento, uma grande e grande quantidade de testes rápidos, por imunocromatografia, da covid-19. Após alguns testes, reparamos que há uma sensibilidade muito baixa para IgM, com uma janela muito flexível e muito dependente da carga viral inicial. Como é a taxa de falsos negativos de RT-PCR para SARS-CoV-2, observada em seus estudos, e gostaria de saber se você testou testes rápidos, além de ELISA e RT PCR. E os resultados?
Resumo da resposta Dr. Zhang: Como não há testes rápidos de anticorpos em Wuhan (Nota: talvez não tenham usado na China), temos muito pouca informação. No entanto, lembre-se sempre do objetivo do teste (confirmar o diagnóstico ou avaliar o curso da doença?). Confirmar o diagnóstico e alvo de todos os suspeitos é muito importante para controlar a doença. Nesse aspecto, acho que “rápido” não deve ser a prioridade.
Comentário prof. Caio: Nosso sistema de saúde está apostando todas as fichas em uma testagem de massa, usando testes rápidos – Anticorpos Totais – que, curiosamente, foram importados da China. Como podemos acreditar em kits que nem mesmo eles utilizaram? Ao menos em Wuhan, pela resposta do Dr. Zhang. Mas aqui, foi vendida a ideia, e com reforços substanciais da grande mídia, de que a máxima da OMS de “test, test and test” está 100% correta. O que não se divulga é que os testes considerados são de RT-PCR, e não imunocromatografia para detecção de anticorpos. Nos estudos do Dr. Zhang, publicados e usados por mim para uma proposta de remapeamento das curvas de interpretação, assim como as janelas (relativas à capacidade dos kits levando em consideração uma sensibilidade média abaixo de 50%), mostram uma pequena janela de detecção de IgM, entre 14º e 18º dia após início dos sintomas. Curiosamente, a detecção fecha perfeitamente, mas não o fim dela. Em alguns casos, já relatados por colegas brasileiros, há detecção tardia de IgM, além de 20 dias de sintomas. Podemos concluir que a flexibilidade de achados e sua consequente interpretação, é maior do que se esperava. Não há ainda uma lógica de respostas, e não sei dizer se isso se dá por detecção real de IgM ou se há cruzamento com algum interferente que possa manter essa IgM positiva. Outra hipótese é que seja uma manutenção real de níveis de IgM, por presença de vírus, ou partículas virais na circulação. Mas são somente especulações de minha parte. Algumas respostas, só o tempo e a pesquisa poderão nos dar.
- Dr. Zhang, você observou a conversão prolongada de ácido nucleico em vários pacientes com COVID-19. Qual o significado disso encontrado? Como os laboratórios clínicos podem ajudar os médicos? Fale-nos sobre isso.
Resumo da resposta Dr. Zhang: A conversão prolongada de ácido nucleico era realmente comum em pacientes servidores. É difícil definir “prolongado” e também mencionei que, de outras doenças virais, traços de vírus podem ser encontrados semanas após a recuperação, mas não desempenham nenhum papel na transmissão. Há casos sendo acompanhados de permanência de RT-PCR positiva por mais de 90 dias, pacientes assintomáticos. Não sabemos do poder de disseminação nesses casos.
Comentário prof. Caio: Temos aqui dois fatos interessantes somados, que são a permanência da IgM por 2 meses, assim como da carga viral, e MESMO NA PRESENÇA de IgG, o que tem sido bastante comum nos testes rápidos que temos acompanhado. Há vários relatos no país, com esse perfil. Mas, não temos RT-PCR para queimar, o que seria importantíssimo. Em Wuhan, os testes eram feitos por ELISA in house, bem mais sensíveis que imunocromatográficos. Mesmo assim, ele relata baixa sensibilidade, em torno de 65-70% desde que coletado no momento correto. Qual nossa dificuldade? Não temos como provar que os negativos são negativos, e nem que os positivos são positivos, na imensa maioria das vezes. Caso teste rápido seja positivo, e o paciente seja assintomático, jamais haverá confirmação com métodos moleculares, ou até mesmo, pesquisa sorológica para antígeno. Apenas manteremos os casos “confirmados” como tal. Os demais, irão para a estatística e ponto. Sabemos que o valor preditivo positivo para IgM é razoável, e que devemos considerar. Mas como acompanhar de forma racional, os pacientes que denominamos de “IgM arrastada”, ou “IgM persistente” sem RT-PCR? Qual será a utilidade destes resultados, além de encher estatísticas? Será que em algum momento saberemos quais são verdadeiramente negativos, ou positivos? Será que teremos esse acompanhamento de casos “fora da curva”? Quanto aos negativos, me parece pior ainda o quadro. Pacientes assintomáticos carregarão os vírus para suas casas, com potencialidade de disseminação, porém, certos de que estão saudáveis. Qual será o impacto desses falsos negativos na transmissão e manutenção dos novos casos em elevação? Qual será o impacto de testes aleatórios realizados em farmácias, drogarias e empresas? Só o tempo dirá, talvez.
- Dr. Zhang, acho que a principal dúvida de nossos profissionais de laboratório no Brasil, talvez em todo o mundo, diz respeito às janelas imunológicas da covid19 e à cinética dos anticorpos séricos contra a SARS-CoV-2, principalmente quando, qual o correto momento, temos que coletar amostras para diagnóstico ou detecção de IgM. Ao mesmo tempo, qual o momento correto para a coleta de IgG. Qual é a opinião do Dr. Zhang sobre isso?
Resumo da resposta Dr. Zhang: Para definir o momento correto para o teste de anticorpos, você precisa descobrir o objetivo (diagnóstico? Avaliação?) e a cinética do anticorpo. Segundo relatos, a IgM poderia ser detectada em 7 dias após o início dos sintomas e atingir seu ponto mais alto em cerca de 2 semanas, e a IgG pode ser detectada após cerca de 2 semanas e persistir. Nos faltam os dados de cinética precoce, no entanto, meus dados não publicados mostraram que aproximadamente 50% dos pacientes apresentaram resultado positivo para IgM após 2 meses do início dos sintomas, e mais de 99% dos pacientes sintomáticos eram positivos para IgG (Nota: ao mesmo tempo).
Comentário prof. Caio: Nossa análise primária, que propõe a coleta das amostras a partir do 14º dia de sintomas, porém, este novo dado observacional da equipe do Dr. Zhang mostra uma imensa flexibilidade nas respostas de IgM, com cerca da metade dos casos sintomáticos apresentam IgM positiva após 2 meses do início dos sintomas, algo novo para nós, mas que estão sendo demonstrados – IgG + IgM – em muitos testes rápidos. Para termos uma noção dos nossos casos, cada teste positivo deveria ser repetido semanalmente, para termos nossos próprios dados observacionais, porém, a especulação e alto custo desses testes no Brasil, impedem testagens em larga escala pela rede privada, e esbarra no problema dos testes de anticorpos totais na rede pública, e não há como saber se há apenas IgG ou se trata de casos de IgM arrastada. Se quisermos saber se esses fatos se repetem aqui, precisaremos realizar testes com inteligência.
- Ok. Temos o diagnóstico de covid19, o paciente está desenvolvendo a doença. Sabemos que 85% ou mais desenvolverá covid19 assintomático ou em condições amenas. Sabemos também que algo em torno de 5% pode desenvolver as diversas formas. Quais são os fatores de risco para um mau prognóstico no COVID-19? O laboratório clínico pode ajudar aos médicos com alguns dados? Quais são os marcadores laboratoriais mais importantes nas várias formas de covid19?
Resumo da resposta Dr. Zhang: Os fatores de risco para um mau prognóstico do COVID-19 incluem: idade avançada, sexo masculino, fumante, comorbidades como hiperestesia (esses fatores não podem ser alterados). As citocinas inflamatórias elevadas, como IL-6, IL-2R (para monitoramento doença e medicamentos potencialmente monoclonais), diminuição da contagem de linfócitos (aplicação de moduladores imunológicos, como a imunoglobina), são fatores que você pode utilizar para avaliação da doença e plano de tratamento.
Comentário prof. Caio: A fisiopatogenia da doença é desenhada, mas não é definida. Há alguns hiatos que precisam ser preenchidos com hipóteses e confirmados por pesquisas. Mesmo assim, já há marcadores laboratoriais que podem, e devem, ser utilizados como indicadores de prognóstico, tais como Sat O2 abaixo de 93%, aumento brusco de ferritina, D-Dímero, IL-6, alterações de enzimas hepáticas e marcadores de função renal indicam má evolução, com processo de hiperinflamação, ou tempestade de citocinas. Os mesmos podem colaborar com escolhas terapêuticas – dentro do que temos no momento – como uso precoce de hidroxicloroquina/azitromicina (até máximo 6 dias de sintomas) para evitar a evolução que desencadeará a tempestade de citocinas. Caso o paciente seja atendido na segunda semana de sintomas, adicionar corticoides em doses elevadas parece ser o mais adequado, dentro que estamos acompanhando de relatos informais de médicos de diversos centros. Recentemente, a confirmação da necessidade de anticoagular no começo, também parece ser extremamente útil. O fato é que o laboratório precisa ser mais utilizado e valorizado na covid19.
- Fale-nos sobre os dados de impacto. Quanto podemos confiar nos dados de estudos retrospectivos e ensaios clínicos, por favor?
Resumo da resposta Dr. Zhang: Tente se referir a periódicos de alto impacto e pesquisa básica. Deve ser extremamente crítico para estudos que reivindiquem um tratamento promissor ou conclusão definitiva. Periódicos como JAMA ou NEJM são muito úteis, assim como publicações afins. Mas não podemos afirmar que esses estudos estejam certos. É preciso muito mais pesquisa, e mais dados, dados obtidos de estudos de larga população e período. Somente então saberemos mais a respeito desta doença.
Comentário prof. Caio: O que falei neste momento, é que estamos diante de uma doença nova e de um vírus novo, e que tudo está sendo aprendido, tentado e aplicado em tempo real, em método de tentativa e erro, com alguns acertos, sendo estes, amplamente distribuídos pelas publicações e pré-publicações na rede. Por isso, Dr. Zhang reforça estudos usando referências de alto impacto, alta qualificação, porém, concorda conosco que não podemos apenas esperar amplos estudos, mas valorizar pesquisas observacionais e achados que levam a melhoria dos doentes, reduzindo quadros graves, impedindo que se torne crítico e necessite de respirador.
É preciso quebrar o engessamento da ciência neste momento, sem que se interrompa o ciclo de estudos randomizados. Devemos lembrar que toda grande descoberta, partiu de uma observação, ou adaptação de uma. Os chineses testaram cloroquina, franceses aperfeiçoaram e adicionaram azitromicina, americanos adicionam zinco, espanhóis e brasileiros adicionaram corticoides em doentes graves – por falta de antivirais de última geração – e todos salvam vidas, usando protocolo que partiu de uma observação. Jamais devemos desprezar um achado, nos colocando acima da própria descoberta. A humildade do pesquisador diante dos fatos é o que o leva a perceber. O segredo está na genial capacidade de perceber o que ninguém mais percebe.
Finalizei dizendo “Muito obrigado por salvar vidas em Wuhan e contribuir para salvar milhares de vidas em todo o mundo com seus estudos e publicações. Foi uma honra para nós tê-lo aqui no Papo Connection. Espero que estejamos criando uma ponte científica entre nós e trocando experiências e descobertas.”
Ele se despediu desejando que “Deus abençoe o Brasil, e que os brasileiros fiquem bem, assim como o povo de Wuhan e China”.
Que possamos aprender com essa pandemia. Deus abençoe o Brasil e os brasileiros, ilumine a humanidade e a ciência.
LINK PARA O PAPO CONNECTION COM A ENTREVISTA:
https://www.youtube.com/watch?v=MuBTszcVCt0&t=2s
Caio Salvino é farmacêutico-bioquímico, microbiologista clínico, professor e consultor. Apaixonado pela profissão que escolheu, dirige o Laboratório Saldanha, em Lages e a ImersãoLab Capacitação e Treinamentos em Análises Clínicas, em Floripa, ambas na Santa e bela Catarina. É idealizador e apresentador do talk-show Papo de Jaleco no YouTube.
[[Artigo disponível na Edição 159 da Revista Newslab]]
