Menos é Mais!!!! Patient Blood Management (PBM)

Conheça os benefícios desse importante conceito pré-analítico!!

Autores:

– Levantamento de dados: Tamires Feitosa

– Redação do artigo: Tamires Feitosa e Marília Grecco

O conceito de “Patient Blood Management” (Gerenciamento de Volume de Sangue do Paciente), está ganhando força em todo mundo, já sendo bastante difundido nos Estados Unidos e na Europa¹. O objetivo deste artigo é mostrar que esse conceito se trata de uma mudança de paradigma, e que com certeza se tornará “padrão ouro” de atendimento na fase pré-analítica.

Para entender melhor a importância desse gerenciamento, vale mencionar um breve histórico que levou a criação deste conceito. Durante a segunda guerra mundial, as transfusões de sangue tomaram grandes proporções, devido aos danos em larga escala. Após o término da guerra, a “indústria” de transfusão foi desenvolvida, comercializando efetivamente seus serviços para hospitais e instituições médicas com o slogan “Sangue Salva Vidas”². Porém, com o passar do tempo, começaram a surgir diversos questionamentos sobre o uso liberal de produtos sanguíneos e em 1957, o Dr. Denton Cooley realizou a primeira cirurgia de peito aberto sem o uso de bolsas de sangue, o que o tornou conhecido como o “pai da medicina moderna sem sangue”³. A partir de 1970 outros cirurgiões começaram a relatar o mesmo sucesso e a importante diminuição de intercorrências causadas pelas transfusões levou a criação do Instituto de Medicina e Cirurgia Sem Sangue na Califórnia². Durante a década de 80, com a descoberta do HIV, diversas organizações surgiram com o objetivo de promover e apoiar um novo conceito, transformando as transfusões em uma alternativa e não um procedimento padrão. Mas foi apenas em 2005 que James Isbister criou o termo “Patient Blood Management” (PBM), ajudando a realinhar a prática transfusional apresentando a necessidade de se direcionar o foco para o paciente, propondo assim uma mudança de paradigma⁴.

Atualmente podemos definir o PBM como um conjunto de cuidados baseados em evidências com uma abordagem multidisciplinar, tendo como objetivo lidar de forma mais cautelosa com o volume de sangue dos pacientes. Esse conceito vai além da decisão de transfundir, inclui considerar toda a evolução do paciente para determinar se o motivo da transfusão pode ser evitado em primeiro lugar e/ou possivelmente tratado de outra maneira. Um exemplo muito citado na literatura é o de evitar o surgimento das anemias adquiridas no ambiente hospitalar. A OMS recomenda o conceito desde 2010 aos seus estados membros e está no topo das agendas internacionais de saúde⁵.

Por que devemos implementar o PBM? Para se evitar as transfusões e suas consequências. O processo transfusional, além de ter grande possibilidade de ocasionar complicações infeciosas e não infeciosas aos pacientes, é um procedimento de alto custo. Seus  gastos não só na aquisição dos produtos sanguíneos, mas também na administração do mesmo podem representar até 5% dos gastos da saúde pública de determinados países.⁶ Há também a preocupação com a escassez das bolsas de hemocomponentes. Se levarmos em consideração o envelhecimento inevitável da população e a diminuição da faixa etária elegível para doação (abaixo 64 anos), em um futuro breve, teremos um desequilíbrio entre a oferta e demanda.⁶ Tendo em vista esses pontos, trabalhos apresentam dados estatísticos de reduções de 25% no tempo de internação dos pacientes, 47% na taxa de óbito e até 50% em gastos hospitalares ao se adotar os preceitos do PBM^6,7,8. Alguns exemplos publicados: um grupo Australiano que reduziu em aproximadamente 18 milhões os gastos hospitalares com relação a aquisição de produtos sanguíneos, após início do projeto que envolveu o gerenciamento de volume de sangue do paciente⁸ e o sistema de saúde John Hopkins nos EUA relata um retorno de 400% dos investimentos feitos para implantação do sistema PBM⁹.

Os cuidados para se garantir o sucesso na aplicação dos conceitos do PBM podem ser divididos em 3 pilares: otimizar a massa eritrocitária, tolerar a anemia e minimizar a perda sanguínea. São diversas as ações que podem ser tomadas e as mesmas podem ainda ser subdivididas em 3 momentos: pré, intra e pós operatório, como é possível observar na figura 1. ¹⁰

Figura 1 Fluxograma de ações para evitar ou reduzir transfusões de sangue halogênico.10

O setor de patologia clínica deve ser envolvido com atos que visam a diminuição da perda de sangue para fins diagnósticos, como é citado por J. Aubutchum et al⁵, sendo que a principal ação seja a redução de volume de sangue coletado por exame, já que os equipamentos analíticos mais modernos permitem utilizar apenas alguns µl de amostra para as analises. Com isso, a utilização de tubos com volumes pediátricos, independente da faixa etária do paciente, funcionaria com sucesso. Entretanto, essa ação traz um grande desafio devido a compatibilidade dos diâmetros desses tubos com a automação, o que  pode ocasionar um impacto no TAT dos laboratórios.⁵

Pensando em contribuir de maneira efetiva com os preceitos do PBM, a SARSTEDT, que já atua no mercado com volumes reduzidos, trouxe a solução e desenvolveu tubos de diâmetros específicos (Fig. 2). Essa linha de produtos apresentam volumes reduzidos, praticados normalmente apenas nos setores pediátricos, porém com diâmetros de tubos tradicionais, se adequando facilmente aos equipamentos analíticos.

Figura 2. Soluções SARSTEDT seguindo o conceito de PBM. Tubos com volumes reduzidos que se adaptam a automação laboratorial. 

Como exemplo podemos considerar uma unidade de terapia intensiva (UTI) que tenha como prática realizar rotinas diárias de exames laboratoriais, com coleta de sangue em 4 tubos (soro gel, EDTA, citrato e gasometria). Quando comparamos os volumes tradicionais (5ml, 4ml, 3ml e 3ml) com os volumes dos tubos de PBM SARSTEDT (2,6ml, 1,6ml, 1,8ml e 1ml) conseguimos observar uma redução de até 53% do volume de sangue coletado e se comparados ao volume tradicional praticado pela SARSTEDT (4ml, 2,6ml, 2,9ml e 2ml) a redução é de 39%. Podemos ainda observar na figura 3 que, em pacientes críticos que ultrapassem o período de 30 dias de internação, o volume coletado com os tubos SARSTEDT PBM é significativamente inferior
ao volume coletado no período de apenas 15 dias com produtos de outros fabricantes.

Figura 3 Volume em ml coletado durante internação de um paciente em uma UTI, com 2 rotinas diárias de exames.

Este exemplo considera apenas coletas comuns de rotina, sendo que o volume de sangue retirado para testes laboratoriais pode ser ainda maior se levarmos em consideração as recoletas e outros exames solicitados, podendo atingir o volume de 40 a 70ml/dia.^11,12

Além dos benefícios que visam a redução de sangue coletado e integridade do paciente, o sistema de coleta S-Monovette® apresenta ainda metodologia diferenciada com tubos em formato de seringa (técnica dupla, aspiração  ou “fresh vacuum”), permitindo realizar a coleta de forma 100% fechada mesmo em acessos mais difíceis. Com isso, garante-se uma redução ainda maior no volume de sangue retirado dos pacientes, já que o uso desse material diminui significativa de recoletas.¹³

Assim, com o uso do sistema S-Monovette® é possível reduzir o desperdício de sangue para fins diagnósticos, não só através da diminuição do volume de sangue coletado sem gerar impacto no tempo de liberação de resultado, mas também através da minimização das recoletas. Com essa pratica é possível reduzir também o número de transfusões e dar início ao novo padrão recomendado pelo PBM, já que a transfusão mais segura é aquela que não é feita!!

Referências Bibliográficas

• Sanchez-Giron and Alvarez-Mora. Reduction of Blood Loss from Laboratory Testing in Hospitalized Adult Patients Using Small-Volume (Pediatric) Tubes.  Arch Pathol Lab Medicine, Vol. 132, 2008, 1916-1919.
• The History of Patient Blood Management. Disponível em: www.ifpbm.org/knowledge/the-history-of-patient-blood-management.Acessado em: 02/09/2019
• Ott DA, Cooley DA. Cardiovascular surgery in Jehovah’s Witnesses. Report of 542 operations without blood transfusion. JAMA. 1977 Sep 19;238(12):1256-8.
• Isbister JP. The paradigm shift in blood transfusion. Med J Aust. 1988 Mar 21;148(6):306-8.
• James P. AuBuchon.et al. Getting Started in Patient Blood Management. AABB,2011.
• Thomson,et al. Patient blood management – a new paradigm for transfusion medicine?. ISBT Science Series,4, 423–435, 2009
• Liana Maria Torres de Araujo e Luiz Vicente Garcia. Carta ao editor Patient Blood Management: por onde começar?.Rev Bras Anestesiol. 66(3).333-334. 2016
• Leahy et al. Improved outcomes and reduced cost associated with a health-system-wide patient blood management program: a retrospectiveobservational study in four major adult tertiary-care hospitals.Transfusion,57,6, 1347-1358, June 2017.
• Frank et al. Implementing a Health System–wide Patient Blood Management Program with a Clinical Community Approach. Anesthesiology.127,754-64, November 2017.
• Santos AA, et al. – Therapeutic options to minimize allogeneic blood transfusions and their adverse effects in cardiac surgery: A systematic review. Rev Bras Cir Cardiovasc.29(4),606-21, 2014.
• Corwin, et al. The CRIT study: anemia and blood transfusion in the critically ill: current clinical practice in the United States. Crit Care Med 32:39-52, 2004
• Vicent et al. Anemia and blood transfusion in the critcally ill patients. Anesthesia 57;530-551,2002
• Lippi G. et al. The use of S-Monovette is effective to reduce the burden of hemolysis in a largeurban emergency department. Biochemia Medica 2015;25(1):69–72