ARTIGO 1 – Ed. 163: Diagnóstico Laboratorial do COVID-19

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Detectado pela primeira vez na cidade de Wuhan, província de Hubei na China em dezembro de 2019, uma nova doença do Coronavírus 2019COVID-19), é uma síndrome clínica causada pelo agente etiológico SARS-Cov-2, que foi descoberta após o surgimento de quatro casos de febre e pneumonia inexplicável, através do isolamento genético do vírus.^1,2 O vírus se espalhou rapidamente por todo o mundo, levando a colapso dos sistemas de saúde e significante mortalidade.

O SARS-Cov-2 é um vírus de RNA, membro da família Coronaviridae da ordem Nidovirales, que causa manifestações clínicas em um amplo espectro, geralmente resulta em febre, tosse e dispneia. Os pacientes com comorbidades evoluem com pneumonia intersticial e desenvolvimento rápido de insuficiência respiratória aguda, choque séptico, coagulação intravascular disseminada (CIVD), disfunção hepática e renal, sendo altamente letal neste estágio da doença.^3,4

Ao ser infectado, as partículas virais entram nos pneumócitos via receptores da enzima de conversão da angiotensina II (ACE2), sendo reconhecidas pelos macrófagos alveolares e células dendríticas, e desenvolvem uma resposta imune celular mediada por células T CD4, ativando plasmócitos que geram uma disfunção imune e uma tempestade de citocinas, que leva a dano tecidual.^2,3,5

O período de incubação do COVID-19 ocorre no intervalo de 2 a 14 dias.⁶ Em pacientes imunossuprimidos, o aparecimento dos sintomas pode passar desse intervalo, chegando até em 20 dias o período de incubação. Nestes pacientes, as manifestações clínicas podem ser atípicas e sem sintomas respiratórios.⁷ A gravidade da doença varia de assintomático, leve, moderado, grave e crítico. Em casos graves, os pacientes podem desenvolver a SARS, a partir do 8 a 12 dias após o aparecimento dos sintomas.⁸

O diagnóstico laboratorial do COVID-19 é baseado principalmente na detecção de anticorpos IgM e IgG contra o Coronavírus através de teste rápido; e a confirmação da infecção é realizada por meio das técnicas de RT-PCR em tempo real e sequenciamento parcial ou total do genoma viral. ^9-11

Em virtude da possibilidade de evolução para as formas graves da doença, é crucial o diagnóstico laboratorial precoce dos pacientes infectados e com isto, o início da intervenção medicamentosa em tempo hábil para promover a recuperação destes pacientes.

 

ACHADOS LABORATORIAIS PREDOMINANTES NA COVID-19

 Para a realização do diagnóstico, além da avaliação das manifestações clínicas observadas na abordagem do exame físico e na anamnese do paciente suspeito, exames devem ser realizados a fim de descartar outras doenças respiratórias ou virais. Nos exames laboratoriais, nota-se no hemograma uma leucocitose e neutrofilia associada ao processo inflamatório ou co-infecções bacterianas, linfopenia por defeito na resposta imune e infecção do vírus com possível destruição de linfócitos T, trombocitopenia por coagulopatia de consumo associado a elevados níveis de dímero D.¹²

Com a progressão da doença há elevação gradual dos níveis de lactato desidrogenase (LDH), proteína C reativa e ferritina devido a tempestade de citocinas, aumento das transaminases com diminuição da albumina por dano hepático. Nota-se também elevação nos níveis séricos da creatinofosfoquinase (CK), CKMB e troponina, resultantes de lesões no músculo cardíaco. Outro exame que pode se alterar em pacientes com COVID-19 é a velocidade de eritrosedimentação (VHS), se constituindo como um exame inespecífico que se altera em processos inflamatórios. Contudo, a triagem diagnóstica inicial de COVID-19 vem sendo feita com o hemograma e PCR. ^13-15

Umas das principais complicações vistas em pacientes com COVID-19 graves é a insuficiência renal com elevação dos níveis de creatinina e uréia, além de instalação de uma anemia associada a diminuição da produção de eritropoietina pelos rins. Estes marcadores também podem sofrer alterações significativas com a evolução para sepse viral e falência de múltiplos órgãos. Nos casos que evoluem para sepse, há elevação do Dímero D e prolongado tempo de protrombina por formação de microtrombos. Anormalidades morfológicas foram visualizadas em pacientes com COVID-19 como promielócitos e mielócitos displásicos, “pseudo-pelger-like” por defeito da mielopoese, e presença de linfócitos reativos circulantes.^12,16-18

A frequência das anormalidades laboratoriais  foram linfopenia (35-75% dos casos), aumento dos valores de PCR (75-93% dos casos), LDH (27-92% dos casos), VHS (até 85% dos casos) e Dímero D (36-43% dos casos), bem como baixas concentrações de albumina sérica (50-98% dos casos) e hemoglobina (41-50%). Muitas anormalidades laboratoriais foram preditivas de resultados adversos e pior prognóstico. Foi constatado que os níveis de PCR e Dímero-D elevam-se com a progressão da doença para forma mais grave, e quando se comparou os níveis de Dímero-D entre os pacientes graves que sobreviveram com os que foram a óbito por COVID-19, verificou-se que os pacientes que morreram tinham níveis de Dímero 3 vezes mais alto que os pacientes graves que sobreviveram. Além disso, os níveis de Dímero anormais tem sido um marcador para início da terapia anticoagulante com heparina de baixo peso molecular. Portanto, a determinação do Dímero-D pode estar associada à evolução clínica para casos graves que cursam com complicações trombóticas e com coagulopatia disseminada comuns em pacientes com formas graves de COVID-19. ^14,15

 

Tabela 1 – ACHADOS LABORATORIAIS PREDOMINANTES NA COVID-19.

 

Outro exame que exibe sinais indicativos de infecção por COVID-19 é a tomografia computadorizada (TC) do tórax, que em cortes axiais demonstra opacidades em vidro fosco multifocais bilaterais, em mais de dois lobos pulmonares e com predominância nos inferiores, que intensificam de acordo com o aumento do grau da doença. Contudo, a TC não deve ser realizada para diagnóstico, mas sim para acompanhamento dos estágios da doença.^14,19 Exames invasivos, como a broncoscopia ou biopsia pulmonar, devem ser utilizados em última escolha e após discussão acerca da sua necessidade, devido as medidas de controle da infecção viral de alta disseminação.

 

 

 

ACHADOS LABORATORIAIS CONFIRMATÓRIOS PARA COVID-19

Para confirmação da doença devem ser realizados testes rápidos com amostras de sangue ou soro por método imunocromatográfico, que detectam anticorpos IgM positivo e IgG negativo, indicando uma resposta imune recente da infecção de 7 dias ou menos, do início dos sintomas, com benefícios por sua praticidade e rapidez em detectar o resultado em poucos minutos. Os testes rápidos imunocromatográficos tem claras limitações, pois possuem sensibilidade média de 65%, levando a falsos negativos ou mesmo falta de reatividade para o anticorpo anti-IgG, gerando uma grande dificuldade de se estabelecer que teve contato com o vírus e quais pacientes estão imunes.²⁰

Neste contexto, os testes sorológicos e por quimioluminescência apresentam maior sensibilidade, 90 a 96%, e especificidade entre 95 a 98%. Os anticorpos IgM e IgA tem se mostrado úteis para detecção da doença na fase aguda, e o anticorpo IgG quando presente indica imunização contra o SARS-Cov-2. O anticorpo IgA reagente tem se mostrado útil também para detecção do vírus no início da infeçcão, pois está presente em mucosas, como nasofaringe e orofaringe, portas de entrada do vírus no corpo humano. Com o aumento da sensibilidade dos testes sorológicos, existe uma tendência de surgimento do IgM e IgA nas fases sintomáticas iniciais da doença e soroconversão entre 7 a 20 dias⁵. Já o anticorpo IgG eleva-se a partir do 15° dia. Contudo, os falsos negativos continuam ocorrendo nos testes imunológicos que ainda não possuem confiabilidade de 100% e necessitam de melhor validação e sensibilidade.

A confirmação da infecção deve ser realizada de através de biologia molecular com RT-PCR em tempo real e sequenciamento parcial ou total do genoma viral, através da coleta de material com swab na nasofaringe, para detecção do vírus e da carga viral.¹³

A sequência genômica do SARS-CoV-2 foi liberada imediatamente nos bancos de dados públicos após o início do surto em Wuhan (China) (Wuhan-Hu-1, número de acesso ao GenBank MN908947)²¹. Esta sequência foi usada para desenhar primers e sondas específicas, fazendo da RT-PCR um método sensível e específico para SARS-CoV-2.

Alguns países têm compartilhado suas sequências específicas de primers e seus protocolos nos bancos de dados públicos, obtendo a aprovação de comercialização pela OMS de Kits de diagnóstico, entretanto, estes diferentes kits podem apresentar diferentes desempenhos conforme a região genômica alvo (helicase, espiga, nucleocapsídeo) e com isto, apresentar reações cruzadas com outros SARS-COV e outros vírus relacionados a SARS.^22-24

 

MARCADORES LABORATORIAIS DE GRAVIDADE DA DOENÇA

 A resposta imunológica ao COVID apresenta particularidades e este entendimento é crucial para compreensão da evolução da doença. Conforme bem estabelecido na literatura, infecções virais induzem principalmente a produção de Interferons do tipo I/III, mas também TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-18, que juntos potencializam o sistema imunológico²⁵.

Em relação ao COVID-19, o que tem se percebido na literatura é que a exacerbação da resposta imune é potencialmente patológica. A hiperinflamação da tempestade de citocinas pode facilitar a replicação viral, e também danifica a barreira microvascular dos alvéolos pulmonares, causando edema e lesionando o parênquima pulmonar, e isso se manifesta com o agravamento inesperado dos sintomas, como a dispnéia, notado na mudança do estado moderado ao grave, consequentemente o aumento das citocinas torna-se um marcador da gravidade da doença. ^5,26

O COVID-19 induz uma resposta pró-inflamatória com liberação exarcebada de citocinas, como a IL-6 que desempenha um papel central, por ser mediadora da inflamação pulmonar e febre. Além disso, a IL-6 é um forte indutor da proteína C reativa, também observada nos exames laboratoriais dos infectados por covid-19. ^5,27

Em um estudo realizado com 171 pacientes, observou-se que os níveis de IL-6 aumentavam com agravamento da doença, e eram maiores nos pacientes que evoluíram a óbito. Portanto, os níveis elevados dessa interleucina são responsáveis por complicações letais de covid-19, visto que estão correlacionados com a morte, sendo um fator de risco para a mortalidade. A tempestade de citocinas e o status de inflamação pode resultar nas pneumopatias, que evoluem para SARS, quadro séptico e falência múltipla dos órgãos.²⁸

A IL-6, bem como outras citocinas produzidas em altos níveis na resposta a infecção viral em pacientes graves, torna-se um marcador prognóstico da gravidade das complicações pulmonares por COVID-19, visto que desregula as respostas inflamatórias.²⁹ Diversos estudos, em que avaliou o uso de bloqueadores de IL-6 em Covid-19, afirmam que esse tratamento, com imunossupressor, é eficaz e traz benefícios aos pacientes graves e que estão em assistência na unidade de terapia intensiva (UTI), uma vez que os achados laboratoriais normalizam e as lesões pulmonares observadas em TC regridem de maneira significativa, melhorando a função respiratória e reduzindo a oxigenoterapia.

Todos os pacientes com COVID-19 graves devem ser rastreados quanto à hiperinflamação através de exames laboratoriais, para identificar quem poderia apresentar melhora com a imunossupressão. O uso de glicocorticóides no tratamento da tempestade de citocinas, pode atrasar a eliminação do vírus e causar complicações, portanto novas terapias devem ser utilizadas. As opções terapêuticas incluem esteróides, imunoglobulina intravenosa, bloqueio seletivo de citocinas e inibição de Janus kinase 2 (JAK-2)²⁷.

Entretanto, vale ressaltar que a imunossupressão prejudica a indução da resposta antiviral e também pode estimular o desenvolvimento de infecções bacterianas secundárias e complicar ainda mais o prognóstico da doença. Portanto, imunossupressores devem estar associados a terapia antiviral eficaz, para evitar uma infecção não controlada e agravar a doença. Os possíveis benefícios devem ser avaliados cuidadosamente contra o potencial de comprometimento da imunidade antimicrobiana. ^30,31

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

            A COVID-19 é uma doença infecciosa induzida por um vírus que causa um desequilíbrio do sistema imunológico e uma tempestade de citocinas inflamatórias. Os exames complementares associados, tomografia computadorizada formam uma combinação primordial para a suspeita diagnóstica e monitoramento da doença. Os testes imunológicos ainda requerem maior validação para aumento da sensibilidade e o diagnóstico confirmatório deve ser realizado sempre que possível por biologia molecular.

 

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AUTOR: Dr. Luiz Arthur Calheiros Leite

Especialista e mestre em Hematologia, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP e Doutor em Bioquímica e Fisiologia, Universidade Federal de Pernambuco, UFPE. Docente da pós-graduação lato sensu em Hematologia do Centro Universitário Cesmac, Maceió, Alagoas.