Pesquisa publicada na Pediatric Research avaliou 179 neonatos, crianças e adolescentes e mostrou que a relação proteína/creatinina urinária apresentou a melhor capacidade de distinguir a lesão renal aguda funcional da forma intrínseca. O achado reforça o valor de exames acessíveis na investigação etiológica e delimita o papel dos biomarcadores TIMP-2 e IGFBP7 nesse cenário.
A identificação da lesão renal aguda em pacientes pediátricos representa apenas uma parte do desafio diagnóstico. Quando a alteração é confirmada, a equipe assistencial ainda precisa determinar se a redução da função renal decorre principalmente de uma resposta funcional, associada à perfusão inadequada e potencialmente reversível, ou de dano estrutural no próprio rim.
Essa distinção influencia diretamente a conduta. Em quadros funcionais relacionados à hipovolemia, a reposição de volume e a estabilização hemodinâmica podem restaurar a perfusão renal. Na lesão intrínseca, marcada por comprometimento tubular ou glomerular, a administração excessiva de fluidos pode agravar a sobrecarga hídrica e dificultar a recuperação. A avaliação exige cautela, pois algumas formas funcionais, como as associadas à insuficiência cardíaca, demandam estratégias de descongestão, e não expansão volêmica.
Um estudo clínico publicado em 1º de setembro de 2026 no periódico Pediatric Research examinou se dois biomarcadores urinários de estresse tubular, o inibidor tecidual de metaloproteinase 2, TIMP-2, e a proteína ligadora do fator de crescimento semelhante à insulina 7, IGFBP7, poderiam auxiliar nessa diferenciação. Os resultados indicam que o produto combinado [TIMP-2]•[IGFBP7] reconhece a presença de lesão renal aguda, porém tem desempenho limitado para esclarecer sua origem.
Por que o diagnóstico etiológico ainda é difícil
Os critérios da Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO, usados na prática e em pesquisas, baseiam-se principalmente na elevação da creatinina sérica e na redução do débito urinário. Esses parâmetros são fundamentais, mas apresentam limitações conhecidas em neonatos e crianças.
Muitos pacientes pediátricos não possuem uma creatinina basal recente. Nos neonatos, a interpretação se torna mais complexa pela imaturidade tubular, pela baixa taxa de filtração glomerular nos primeiros dias de vida e pela influência inicial da creatinina materna. A mensuração precisa do volume urinário também pode ser difícil, sobretudo em crianças sem cateter vesical.
A relevância clínica do problema foi demonstrada pelo estudo multicêntrico AWARE, publicado no New England Journal of Medicine. Entre 4.683 crianças e adultos jovens internados em unidades de terapia intensiva, 26,9% desenvolveram lesão renal aguda e 11,6% apresentaram a forma grave. A mortalidade em 28 dias foi de 11% entre os pacientes com lesão grave, ante 2,5% entre aqueles sem essa condição.
Como o novo estudo foi conduzido
Os pesquisadores do Hospital Universitário de Heidelberg, na Alemanha, incluíram 179 participantes com idade entre zero e 18 anos, entre eles 45 neonatos. A amostra reuniu 76 pacientes com lesão renal aguda, dos quais 54 foram classificados com a forma intrínseca e 22 com a forma funcional. O estudo contou ainda com 44 pacientes sem lesão renal aguda e 59 crianças e adolescentes aparentemente saudáveis.
Os participantes com lesão renal aguda foram recrutados consecutivamente em unidades de terapia intensiva entre outubro de 2011 e março de 2019. Prematuros e pacientes com causas pós-renais identificadas por ultrassonografia foram excluídos.
A classificação entre lesão funcional e intrínseca foi feita retrospectivamente por três médicos que desconheciam os resultados dos biomarcadores. A análise considerou a história clínica, o exame físico, a resposta à reposição de fluidos e a recuperação da função renal em até 72 horas. A concordância entre os avaliadores foi considerada boa, com coeficiente kappa de Fleiss de 0,86.
Em amostras isoladas de urina, a equipe mediu o produto [TIMP-2]•[IGFBP7] com o teste NephroCheck, quantificou a calprotectina por ensaio imunoenzimático e calculou a fração de excreção de sódio, FENa, e a relação proteína/creatinina urinária.
Biomarcadores detectam fenômenos biológicos diferentes
TIMP-2 e IGFBP7 são proteínas relacionadas à interrupção do ciclo celular na fase G1. Sua liberação aumenta quando as células tubulares renais enfrentam estresse, antes que alterações funcionais se tornem evidentes pelos marcadores convencionais. Essa característica sustenta o uso do produto [TIMP-2]•[IGFBP7] na avaliação do risco de lesão renal aguda iminente, principalmente em pacientes críticos adultos.
A calprotectina reflete um fenômeno distinto. Produzida sobretudo por neutrófilos ativados, está associada à resposta inflamatória e tende a aumentar quando existe dano estrutural tubular ou glomerular. Sua interpretação urinária, contudo, exige a exclusão de inflamação ou infecção do trato urinário, que também pode elevar o marcador.
A relação proteína/creatinina, por sua vez, expressa perda urinária de proteínas compatível com alteração glomerular ou tubular. Trata-se de um exame amplamente disponível, de custo relativamente baixo e incorporado à rotina dos laboratórios clínicos.
Relação proteína/creatinina apresentou a maior discriminação
Para identificar a presença de lesão renal aguda, independentemente da etiologia, a relação proteína/creatinina obteve área sob a curva ROC, AUC, de 0,88. O produto [TIMP-2]•[IGFBP7] alcançou AUC de 0,76, resultado semelhante ao da FENa, de 0,75. A calprotectina apresentou AUC de 0,69.
Quando o objetivo passou a ser a distinção entre lesão funcional e intrínseca, a relação proteína/creatinina manteve a melhor capacidade discriminatória, com AUC de 0,89, seguida pela calprotectina, com 0,85. A FENa atingiu 0,72, enquanto [TIMP-2]•[IGFBP7] registrou 0,68, desempenho classificado pelos autores como moderado.
As concentrações de calprotectina foram 18 vezes maiores nos pacientes com lesão intrínseca em comparação com aqueles com lesão funcional. Após a retirada dos participantes com leucocitúria superior a 1+ na fita reagente, a AUC da calprotectina aumentou para 0,87. O resultado ilustra como interferentes analíticos e condições concomitantes precisam ser considerados na interpretação do teste.
A FENa, tradicionalmente empregada nessa investigação, também apresentou restrições. O índice pode ser alterado pelo uso de diuréticos e pela imaturidade tubular dos neonatos, duas situações presentes na população avaliada.
O que os resultados significam para o laboratório clínico
O estudo não invalida o uso de TIMP-2 e IGFBP7. Os dados sugerem uma delimitação mais precisa de sua utilidade. O produto combinado mostrou capacidade adequada para reconhecer lesão renal aguda, coerente com sua função como marcador de estresse tubular, mas não forneceu a mesma precisão para determinar se a alteração era funcional ou intrínseca.
Na coorte analisada, marcadores mais ligados ao dano estrutural, como a proteinúria e a calprotectina, responderam melhor à pergunta etiológica. Para o laboratório, o achado favorece uma leitura integrada. Creatinina sérica, débito urinário, proteinúria, FENa, biomarcadores emergentes, dados clínicos e exames de imagem oferecem informações complementares. Nenhum resultado isolado deve substituir a avaliação do estado hemodinâmico, das exposições nefrotóxicas e da evolução do paciente.
O desempenho da relação proteína/creatinina merece atenção especial. Em um campo marcado pela busca de testes mais sofisticados, um parâmetro disponível na rotina superou os biomarcadores emergentes avaliados. Isso não encerra a discussão sobre novos ensaios, mas destaca a necessidade de demonstrar ganho clínico real, padronização e viabilidade antes de ampliar sua adoção.
Limitações impedem aplicação imediata e universal
Os autores reconhecem limitações importantes. A classificação etiológica foi retrospectiva, embora tenha sido realizada por avaliadores independentes e com boa concordância. As amostras foram coletadas depois do diagnóstico de lesão renal aguda e em um único momento. Assim, as concentrações podem refletir a gravidade existente na ocasião da coleta, além da etiologia.
A forma intrínseca também reuniu maior proporção de casos moderados e graves. A inclusão conjunta de neonatos e crianças mais velhas acrescentou heterogeneidade fisiológica, e valores basais de creatinina não estavam disponíveis para parte dos participantes. Além disso, síndromes hepatorrenal, nefrótica e cardiorrenal foram excluídas, o que restringe a aplicação dos achados a todo o espectro de pacientes pediátricos críticos.
Os kits NephroCheck e o equipamento de leitura foram fornecidos pelo fabricante, que, segundo o artigo, não participou do desenho, da análise, da decisão de publicar ou da preparação do manuscrito.
Os resultados pedem confirmação em estudos multicêntricos, com amostras maiores, coleta seriada e protocolos capazes de acompanhar a transição entre disfunção funcional e dano estrutural. Até lá, a principal contribuição do trabalho é prática: a incorporação de novos biomarcadores deve responder a uma pergunta clínica bem definida e ser comparada com métodos acessíveis que já fazem parte da rotina laboratorial.
