A abordagem das alterações da tireoide na gestação passa por uma revisão importante. A nova diretriz da American Thyroid Association, ATA, publicada em 2026, afasta o uso preventivo de levotiroxina em gestantes com anticorpos antitireoperoxidase, anti-TPO, positivos, mas que mantêm concentrações normais de TSH e T4 livre. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, SBEM, e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Febrasgo, apresentaram uma adaptação das recomendações à realidade assistencial do país.
A mudança desloca o centro da decisão clínica. A presença do anticorpo deixa de funcionar como justificativa isolada para a terapia hormonal. O diagnóstico passa a depender de uma leitura integrada do TSH, do T4 livre, da idade gestacional, da persistência da alteração e dos fatores de risco individuais. Para os laboratórios clínicos, esse novo cenário amplia a importância dos intervalos de referência específicos para a gestação e da consistência analítica ao longo do acompanhamento.
Anti-TPO positivo deixa de ser indicação isolada de tratamento
O anti-TPO é um marcador de autoimunidade tireoidiana e constitui um importante fator de risco para o desenvolvimento de hipotireoidismo. Sua positividade, entretanto, não significa que a gestante já apresente disfunção hormonal.
Quando TSH e T4 livre permanecem dentro dos intervalos adequados para a idade gestacional, a paciente é considerada eutireoidiana. Nessa condição, a nova diretriz não recomenda levotiroxina com a finalidade de prevenir abortamento, prematuridade ou outras complicações obstétricas.
Segundo a diretriz da ATA publicada no periódico Thyroid, a positividade para anti-TPO ocorre em aproximadamente 5% a 15% das mulheres em idade reprodutiva e gestantes, com média mundial próxima de 9%. Embora essas mulheres apresentem maior probabilidade de desenvolver hipotireoidismo durante a gravidez, o anticorpo deve ser compreendido como marcador de risco, e não como uma doença que exija reposição hormonal automática.
A ausência de indicação terapêutica não encerra o acompanhamento. A autoimunidade reduz a reserva funcional da glândula e pode limitar sua capacidade de responder ao aumento da demanda hormonal gestacional. Por esse motivo, a função tireoidiana deve continuar sendo monitorada.
Ensaios clínicos mudaram o peso da evidência
A revisão da conduta foi sustentada por ensaios clínicos randomizados que avaliaram diferentes populações de mulheres eutireoidianas com anti-TPO positivo.
No estudo POSTAL, publicado no JAMA, 600 mulheres submetidas a fertilização in vitro e transferência de embriões foram distribuídas entre tratamento com levotiroxina e acompanhamento sem reposição hormonal. A taxa de abortamento foi de 10,3% no grupo tratado e de 10,6% no grupo controle. As taxas de nascidos vivos também permaneceram semelhantes.
O estudo TABLET, publicado no The New England Journal of Medicine, avaliou 952 mulheres com histórico de infertilidade ou abortamento. A administração de 50 µg de levotiroxina antes da concepção não aumentou a taxa de nascidos vivos em comparação com o placebo.
Resultado equivalente foi observado no estudo T4LIFE, publicado no The Lancet Diabetes & Endocrinology, que investigou mulheres eutireoidianas com anti-TPO positivo e perdas gestacionais recorrentes. A reposição hormonal não elevou a probabilidade de nascimento com vida.
O conjunto desses estudos enfraqueceu a hipótese de que a levotiroxina pudesse compensar o risco obstétrico associado à autoimunidade em mulheres com função tireoidiana preservada. A associação entre anti-TPO e desfechos adversos continua reconhecida, mas as evidências indicam que esse risco não é reduzido pela administração preventiva do hormônio.
Momento da gestação passa a orientar o tratamento
A atualização também modifica o manejo do hipotireoidismo subclínico, definido pela elevação do TSH com T4 livre dentro do intervalo de referência.
O posicionamento apresentado por SBEM e Febrasgo concentra a indicação ou consideração da levotiroxina nos casos identificados durante o primeiro trimestre, especialmente quando o TSH se encontra entre 4,0 e 10 mUI/L. Nesse período, o feto depende de forma mais intensa do T4 materno para o desenvolvimento do sistema nervoso central.
Quando a alteração é identificada apenas no segundo ou terceiro trimestre, a conduta tende a privilegiar o acompanhamento laboratorial, salvo em situações de progressão da disfunção ou TSH superior a 10 mUI/L. A decisão deve considerar o valor do TSH, o T4 livre, a idade gestacional, a evolução dos resultados e o contexto clínico.
A própria ATA reconhece que a evidência sobre os benefícios da levotiroxina no hipotireoidismo subclínico permanece limitada. Estudos que iniciaram o tratamento após o primeiro trimestre não demonstraram melhora consistente dos desfechos obstétricos ou do desenvolvimento neurocognitivo da criança. Para os casos diagnosticados precocemente, a entidade recomenda decisão compartilhada, com avaliação dos riscos potenciais e das incertezas ainda existentes.
Alterações discretas podem ser transitórias
Outro ponto da diretriz internacional é a possibilidade de repetir os testes antes de iniciar a terapia em alterações leves. Estudos citados pela ATA mostram que parte das elevações discretas do TSH deixa de ser observada quando a função tireoidiana é reavaliada após uma a três semanas.
Essa recomendação busca reduzir diagnósticos baseados em uma alteração isolada e evitar exposição desnecessária à levotiroxina. O posicionamento brasileiro, contudo, considera que nem sempre é possível garantir retorno clínico e nova coleta em tempo oportuno. Em serviços nos quais o acompanhamento rápido não esteja assegurado, aguardar a confirmação pode significar perder a fase da gestação em que a intervenção teria maior possibilidade de benefício.
A adaptação nacional procura equilibrar a qualidade da evidência com as limitações de acesso existentes no sistema de saúde. A decisão de repetir o exame ou iniciar o tratamento deverá considerar a intensidade da alteração e a possibilidade real de acompanhamento.
Brasil mantém rastreamento precoce das gestantes
A ATA considera insuficientes as evidências para recomendar o rastreamento universal da função tireoidiana durante a gravidez. A entidade orienta que a indicação dos exames seja guiada por fatores de risco e julgamento clínico.
O posicionamento brasileiro preserva a dosagem precoce de TSH para todas as gestantes quando houver disponibilidade técnica e assistencial. O objetivo é reduzir a possibilidade de que mulheres com disfunção tireoidiana, mas sem fatores de risco evidentes, permaneçam sem diagnóstico.
Quando o rastreamento universal não puder ser realizado, devem ser priorizadas gestantes com histórico de hipo ou hipertireoidismo, cirurgia ou tratamento prévio da tireoide, doenças autoimunes, histórico familiar de doença tireoidiana, infertilidade, dois ou mais abortamentos e uso de medicamentos que interfiram na função da glândula.
Idade materna, obesidade e número de gestações anteriores deixam de ser considerados critérios isolados de seleção. Embora estejam associados a algumas alterações, apresentam baixa capacidade de discriminar quais mulheres efetivamente desenvolverão disfunção tireoidiana.
Laboratório ocupa posição central na nova abordagem
A gestação produz mudanças fisiológicas capazes de alterar a interpretação dos exames. A gonadotrofina coriônica humana, hCG, pode estimular o receptor de TSH e reduzir transitoriamente suas concentrações, sobretudo no final do primeiro trimestre. Paralelamente, o aumento da globulina ligadora de tiroxina, TBG, modifica as concentrações dos hormônios totais.
A ATA mantém o TSH como principal marcador do estado tireoidiano materno, mas recomenda que o resultado seja interpretado com o T4 livre e com intervalos de referência específicos para o trimestre e para o método utilizado. Na ausência desses intervalos, o limite superior de 4,0 mUI/L para o TSH no primeiro trimestre pode funcionar como referência aproximada, embora a própria diretriz reconheça o risco de classificação inadequada em alguns casos.
Os ensaios de T4 livre também exigem atenção. Alterações na TBG, na albumina e nos ácidos graxos livres podem interferir de maneira distinta nos imunoensaios, principalmente na segunda metade da gestação. Como os resultados não são diretamente transferíveis entre fabricantes e plataformas, a diretriz recomenda utilizar, sempre que possível, o mesmo método durante o acompanhamento longitudinal.
Na rotina laboratorial, a aplicação dessas recomendações exige acesso à idade gestacional, intervalos de referência validados, identificação clara da plataforma analítica e comunicação eficiente de resultados críticos ou incompatíveis com o estágio da gravidez. Valores discretamente alterados não devem ser interpretados fora do contexto clínico ou com base exclusiva em faixas destinadas à população não gestante.
Hipotireoidismo prévio continua exigindo ajuste precoce
Para mulheres que já utilizavam levotiroxina antes da concepção, a necessidade de ajuste precoce permanece. O posicionamento brasileiro mantém a orientação prática de elevar a dose habitual em cerca de 30% assim que a gravidez for confirmada, seguida de monitoramento laboratorial.
A ATA ressalta que essa necessidade varia entre as pacientes. O TSH anterior à concepção, a dose basal, a etiologia do hipotireoidismo e a capacidade residual da glândula devem orientar o ajuste. A elevação padronizada da dose pode provocar tratamento excessivo em mulheres que iniciam a gestação com TSH mais baixo ou já recebem doses elevadas.
O acompanhamento periódico permite corrigir a reposição ao longo da gravidez e reduzir os riscos decorrentes da deficiência hormonal ou do excesso terapêutico.
Suplementação de iodo deve considerar a realidade brasileira
A recomendação internacional orienta ingestão total de 250 µg de iodo por dia durante a gestação e a lactação, incluindo suplementação de 150 µg diários, preferencialmente iniciada antes da concepção.
No Brasil, onde o sal destinado ao consumo humano é iodado, SBEM e Febrasgo não recomendam suplementação universal. A indicação deve ser individualizada em mulheres com maior probabilidade de ingestão insuficiente, como aquelas que seguem dietas muito restritivas ou veganas, consomem pouco sal iodado ou apresentam condições de má absorção.
Nessas situações, pode ser considerada suplementação de 100 a 150 µg por dia, após avaliação clínica. O uso indiscriminado também deve ser evitado, pois a exposição excessiva ao iodo pode alterar a função tireoidiana materna e fetal.
Da intervenção automática à vigilância qualificada
A nova diretriz não reduz a relevância das alterações tireoidianas na gestação. Ela redefine quais achados representam doença, quais funcionam como marcadores de risco e quais justificam tratamento.
O anti-TPO positivo continua exigindo acompanhamento, mas deixa de sustentar, isoladamente, a prescrição de levotiroxina em mulheres eutireoidianas. No hipotireoidismo subclínico, o momento do diagnóstico ganha peso semelhante ao valor do TSH. Para os laboratórios, a atualização reforça que qualidade analítica, intervalos gestacionais adequados e consistência metodológica são partes decisivas da assistência.
O novo paradigma substitui o tratamento preventivo automático por uma vigilância mais criteriosa. O objetivo é tratar precocemente quem apresenta disfunção real, acompanhar quem possui risco aumentado e evitar medicação sem benefício demonstrado.
Referências principais
- American Thyroid Association 2026 Guidelines for Thyroid Disease in Preconception, Pregnancy, and Postpartum.
- Wang H. et al. Effect of Levothyroxine on Miscarriage Among Women With Normal Thyroid Function and Thyroid Autoimmunity. JAMA, 2017.
- Dhillon-Smith RK. et al. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. NEJM, 2019.
- Van Dijk MM. et al. T4LIFE trial. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2022.
