Sensibilidade das técnicas de diluições sorológicas na imuno-hematologia

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Autores:

Laíse Cristina Pereira Lourenço¹;

Óliver Christian Castro de Almeida²;

Ednéia Casagranda Bueno³;

Daiane Cobianchi da Costa⁴;

Alexandre Geraldo⁵ .

 

1. Graduanda em Biomedicina – Universidade do Vale do Itajaí – Univali – Itajaí – SC, Brasil.  

2. Graduando em Biomedicina – Universidade do Vale do Itajaí – Univali – Itajaí – SC, Brasil. 

3. Farmacêutica-Bioquímica. Doutorado em Farmácia pela Universidade de São Paulo, Brasil – São Paulo – SP, Brasil. 

4. Biomédica. Doutorado em Farmácia pela Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis – SC, Brasil. 

5. Farmacêutico-Bioquímico. Mestrado em Farmácia Análises Clínicas pela Universidade Federal de Santa Catarina – Florianópolis – SC, Brasil.  

Resumo: Os conhecimentos na área de imuno-hematologia eritrocitária propiciaram um aumento significativo na segurança de transfusões sanguíneas e melhoraram o diagnóstico laboratorial de quadros potencialmente graves e fatais, como a doença hemolítica do feto e recém-nascido e a anemia hemolítica autoimune. O presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre sensibilidade das principais técnicas utilizadas para a titulação de anticorpos ABO e RhD, bem como no Teste de Antiglobulina Direto (Coombs Direto, TAD). A pesquisa utilizou a base de dados PubMed® para a busca de artigos científicos publicados entre 1992 e 2024. Os descritores usados foram “abo group” OR “rhd” OR “direct antiglobulin test” AND “gel” OR “tube”. Os critérios de inclusão foram artigos que comparavam técnicas de diluições sorológicas em imuno-hematologia para o grupo sanguíneo ABO, o antígeno RhD e o TAD, em gel e tubo. Os critérios de exclusão foram artigos referente à tipagem sanguínea molecular, relação entre grupos sanguíneos e doenças, técnicas automatizadas, imuno-hematologia veterinária, avaliação de marcas específicas de reagentes e artigos não disponibilizados gratuitamente. Foram encontrados 1260 artigos. Após as etapas de seleção foram escolhidos e analisados 4 estudos. Independentemente do anticorpo, a titulação em gel resultou em uma detecção de anticorpos muito maior do que as titulações em tubo. São essenciais para metodologias bem padronizadas e práticas laboratoriais seguras e eficazes, a melhoraria na padronização das técnicas e a atualização constante. 

 

Palavras-chave: Tipagem sanguínea, RhD, Teste de Coombs, Gestão da Qualidade em Saúde, Controle de Qualidade, Titulação de Anticorpos 

Abstract: Knowledge in the area of ​​erythrocyte immunohematology has led to a significant increase in the safety of blood transfusions and improved the laboratory diagnosis of potentially serious and fatal conditions, such as hemolytic disease of the fetus and newborn and autoimmune hemolytic anemia. The present study aimed to carry out a literature review on the sensitivity of the main techniques used to titrate ABO and RhD antibodies, as well as the Direct Antiglobulin Test (Direct Coombs, TAD). The research used the PubMed® database to search for scientific articles published between 1992 and 2024. The descriptors used were “abo group” OR “rhd” OR “direct antiglobulin test” AND “gel” OR “tube”. Inclusion criteria were articles that compared serological dilution techniques in immunohematology for the ABO blood group, RhD antigen and TAD, in gel and tube. Exclusion criteria were articles referring to blood typing. molecular, relationship between blood groups and diseases, automated techniques, veterinary immunohematology, evaluation of specific brands of reagents and articles not available free of charge. After the selection steps, 4 studies were chosen and analyzed. gel titration resulted in much higher antibody detection than tube titrations. Well-standardized methodologies and safe and effective laboratory practices, improved standardization of techniques and updating are essential. constant. 

 

Keywords: Blood Typing, RhD, Coombs Test, Health Quality Management, Quality Control, Antibody Titration

Introdução 

 

O grupo sanguíneo ABO é determinado pela presença ou ausência de antígenos A e/ou B na superfície das hemácias e seus respectivos anticorpos no soro/plasma. Em contraste, grupo sanguíneo RhD é baseado, principalmente, na detecção dos antígenos D, que está presente em aproximadamente 85% da população mundial (Lendabo; Srinivasan; Radher, 2024). 

O teste da antiglobulina humana foi descrito por Coombs, Mourant e Race em 1945 e é usado para detectar hemácias sensibilizadas por aloanticorpos, autoanticorpos ou elementos do sistema complemento. Esta sensibilização pode ocorrer in vitro ou in vivo (Vizzon; Silva, 2015) 

A detecção da sensibilização in vitro é realizada através da técnica de antiglobulina indireta ou Coombs indireto, útil em testes de compatibilidade, triagem e identificação de anticorpos, fenotipagem de células sanguíneas e estudos de titulação. Já a sensibilização in vivo é detectada pela técnica de antiglobulina direta (TAD) ou Coombs direto, utilizado para o auxiliar no diagnóstico de doenças como a Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI) e a Doença Hemolítica do Feto e Recém-nascido (DHFRN) (Oliveira; Ribeiro; Vizzoni, 2013). A AHAI é a decorrência da produção de autoanticorpos que opsonizam ou lisam as hemácias, enquanto a DHFRN é uma condição causada pela incompatibilidade entre anticorpos da mãe que atravaessam a placenta e hemolizam as hemácias fetais (Fundação Oswaldo Cruz, 2022).  

Uma das técnicas utilizadas na imuno-hematologia é a titulação de anticorpos, um método semiquantitativo que permite avaliar quantidade de anticorpos presentes no soro/plasma de um indivíduo e, consequentemente, a potência da sua reação imunológica (Silva et al, 2020). Esta titulação tem aplicações que variam desde calcular os riscos de uma transfusão incompatível, analisar a gravidade de uma AHAI até avaliar possíveis ações que podem ser tomadas em um caso de DHFRN ainda durante a gravidez (Shim et al., 2020; Novaretti et al., 2003). 

Entende-se o conceito de sensibilidade como a capacidade que um teste tem de discriminar, dentre aqueles suspeitos de uma patologia, aqueles que realmente a possuem (Guimarães, 1995). Em imuno-hematologia, isso pode ser entendido como a capacidade de um teste ser positivo, caso o paciente possua de fato o antígeno ou anticorpo pesquisado no teste. Esta sensibilidade é essencial na imuno-hematologia, considerando que um resultado errôneo na tipagem sanguínea ou na identificação de anticorpos irregulares pode corresponder ao desenvolvimento de uma reação transfusional, causando danos ao paciente e sendo potencialmente fatal (Alsultan, 2022). Neste contexto, esta revisão teve como objetivo explorar a importância da sensibilidade das técnicas de titulação de anticorpos na imuno-hematologia, destacando suas aplicações clínicas e os avanços recentes nessa área de pesquisa. 

 

Metodologia 

 

Nesta pesquisa foi usado o método de revisão bibliográfica da literatura (Brizola; Fantin, 2016), sendo realizada a busca de artigos científicos na plataforma PubMed®, entre os anos de 1992 e 2024, fazendo o uso dos descritores “abo group” OR “rhd” OR “direct antiglobulin test AND “gel” OR “tube”. 

Os artigos identificados na base dados a partir do período e descritores foram avaliados na primeira etapa de seleção pelo título e resumo quanto aos critérios de inclusão e exclusão. Como critérios de inclusão se estabeleceu artigos que apresentavam comparações entre técnicas de diluições sorológicas usadas na imuno-hematologia para os exames envolvendo o grupo sanguíneo ABO, antígeno RhD e TAD. Na análise do título e resumo incluiu-se artigos abordando exclusivamente as técnicas de gel e tubo. Os critérios de exclusão foram:  artigos que utilizaram técnicas de biologia molecular na imuno-hematologia; aqueles que pesquisaram relação entre grupos sanguíneos e infecções ou doenças; uso de técnicas imuno-hematológicas automatizadas; estudos ligados à imuno-hematologia veterinária; pesquisa que faziam a avaliação apenas de marcas especificas de reagentes; artigos que não eram de acesso livre na base de dados.  

Após a leitura do título e resumo dos artigos, procedeu-se uma segunda etapa de seleção envolvendo a leitura individualizada e completa de cada estudo, observando-se como critério de inclusão artigos que apresentavam a descrição da análise de comparação dos resultados e o valor da sensibilidade das comparações das técnicas. Como critério de exclusão adotou-se artigos não relacionados à titulação de anticorpos na imuno-hematologia e que tinham o objetivo de avaliar exclusivamente a eficácia de aditivos ou técnicas para potencializar a aglutinação. 

Os artigos selecionados foram organizados no software EndNote® e as informações extraídas foram organizadas usando Microsoft Excel®, sendo os seguintes dados tabulados: exame estudado no artigo; classe dos anticorpos avaliados; especificidade dos anticorpos avaliados; diluição na qual foram detectados anticorpos nas técnicas; e quantidade de amostras testadas em cada exame. 

 

Resultados 

 

A busca inicial de referências na base de dados resultou em 1260 artigos encontrados com os termos usados para a busca. Ao utilizar os critérios de exclusão e inclusão da primeira etapa, 22 (1,75%) artigos foram considerados aptos para uma análise minuciosa e completa. Destes, 18 (82%) artigos foram excluídos na segunda etapa de seleção, mantendo-se 4 (18%) artigos para a construção desta revisão de literatura. Dentre estes artigos, foi detectado que 1 (25%) estava relacionado ao TAD, 1 (25%) ao antígeno RhD e 2 (50%) ao Sistema de Grupo Sanguíneo ABO. Vale ressaltar que, dos artigos encontrados, 3 (75%), faziam a avaliação apenas de anticorpos da classe IgG, enquanto 1 (25%) avaliou a titulação de anticorpos IgG e IgM. Os dados extraídos dos artigos foram separados e analisados conforme o Quadro 1. 

 

Quadro 1. Sistematização dos dados das 4 referências selecionadas e analisadas quanto à sensibilidade das técnicas de diluições sorológicas na imuno-hematologia na quantificação anti-A, anti-B, anti-D e o TAD. 

Estudo 1 

Cheng e Hao (2011) avaliaram a presença de anticorpos anti-A e anti-B da classe IgG em 288 amostras de soro de pacientes gestantes classificadas como O, A ou B. Os pesquisadores usaram 2-metil-dietiltriptamina para clivar as imunoglobulinas IgM anti-ABO. Os resultados mostraram que a diluição máxima na qual ainda era possível detectar anticorpos usando a técnica em tubo foi de 1:1024, enquanto a técnica de gel ainda mostrou reações visíveis em diluições de 1:2048, tanto nos testes para detecção de anticorpos anti-A quanto anti-B. 

  

Estudo 2 

Shim et al. (2019), verificaram a titulação de anticorpos IgG e IgM contra antígenos ABO em amostras de 120 pacientes (40 do Grupo A, 40 do Grupo B e 40 do Grupo O), todos RhD positivos. Os resultados do estudo apontaram uma grande diferença entre os métodos em gel e em tubo na titulação de anticorpos IgG em indivíduos Grupo A e Grupo B. O grupo A apresentou resultados positivos até a diluição de 1:128 na técnica em gel para anticorpos anti-B, enquanto a técnica em tubo demonstrou aglutinação apenas até 1:8. No grupo B, a testagem com gel mostrou aglutinação até 1:128 para anti-A, enquanto no tubo a reação deixava de ocorrer a partir de 1:4. No grupo O, os testes demonstram anticorpos anti-A e anti-B até 1:8192 para ambos os anticorpos na técnica em gel, enquanto na técnica em tubo as aglutinações ocorriam apenas até 1:256 para anti-A e 1:128 para anti-B. As diluições medianas de IgG de ambos os Grupos A e B foram mais altos na técnica gel do que em tubo, respectivamente 1:32 e 1:2 para o Grupo A e 1:64 e 1:2 para o Grupo B. A titulação de anticorpos da classe IgM em indivíduos A e B pelos pelas duas técnicas não evidenciou diferença na sensibilidade. Ambos apresentaram resultados até a diluição de 1:32 para anticorpos anti-B no Grupo A, enquanto no Grupo B foram encontrados anti-A em até 1:64 usando a técnica em gel e 1:32 usando a técnica em tubo. Contudo, em indivíduos do Grupo O a diferença entre as técnicas cresceu novamente, com anticorpos detectados em até 1:512 usando a técnica gel e em até 1:32 usando a técnica tubo, tanto anti-A quanto para anti-B. 

 

Estudo 3 

Novaretti et al. (2003) utilizou 79 amostras de soro de pacientes aloimunizados contra o antígeno RhD com o objetivo de comparar a titulação dos anticorpos da classe IgG anti-D com as técnicas de tubo e gel. O resultado evidenciou diferença entre as sensibilidades dos testes, sendo que o teste com a técnica em tubo detectou anticorpos com diluição de até 1:32, enquanto a técnica com gel demonstrou aglutinação até diluição de 1:1024.  

 

Estudo 4 

Das, Chaudhary e Khetan (2007) avaliaram a sensibilidade no TAD utilizando 55 amostras de pacientes com AHAI mediada por anticorpos quentes com tipagem O RhD positivo. O objetivo dos autores foi comparar o alcance das reações do TAD em uma diluição seriada, de 1:1 até 1:256. As células nas várias diluições foram incubadas a 37°C e lavadas com salina. Cada amostra foi testada em duplicata com a técnica de tubo e a outra utilizando o gel. A técnica convencional com tubo mostrou aglutinação em diluições de até 1:32, enquanto a técnica em gel evidenciou maior sensibilidade em titulações, demonstrando aglutinações com diluição de até 1:128. 

 

Discussão 

 

Os resultados apresentados nos 4 artigos analisados evidenciaram que a técnica em gel possui uma sensibilidade maior que a técnica em tubo, quando analisada sobre a ótica imuno-hematológica (Cheng; Hao, 2011; Shim et al., 2019; Novaretti et al., 2003; Das; Chaudary; Khetan, 2007). 

A utilização de testes sensíveis na rotina imuno-hematológica é fundamental para seleção de hemocomponentes adequados para transfusão ou liberação de laudos laboratoriais em análises clínicas (Brasil, 2014). A técnica de gel foi aprimorada ao longo dos anos trazendo vantagens em relação aos testes em tubo, pois aumentou a sensibilidade das reações, diminuiu a exposição a agentes infectantes, pérfuro-cortantes e proporcionou a opção da automação na rotina de grandes laboratórios (Geraldo et al, 2009a). Além da sensibilidade, a técnica em tubo é desvantajosa por conta de seu extenso processo de lavagem e sua dificuldade de padronização, considerando que a leitura é mais subjetiva (Geraldo et al., 2009b). Desta forma, a técnica em gel apresenta vantagens por não necessitar de lavagem, ser fácil de reproduzir e proporcionar uma leitura de aglutinação padronizada. Estas características tornam o uso desta técnica cada vez mais frequente em bancos de sangue e em laboratórios de análises clínicas (Geraldo; Ramos; Schorner, 2006). 

A titulação de anticorpos é um procedimento muito utilizado não só na imuno-hematologia a fim de avaliar a atividade imunológica como também na imunologia, sendo utilizada para rastreio de doenças e medir o grau de infecção baseada na atividade imunológica. Como exemplo tem-se o Veneral Disease Research Laboratories (VDRL) no qual partículas de cardiolipina reagem com os anticorpos presentes no soro/plasma do paciente e a formação deste imuncomplexo promove a floculação do cristal de colesterol, permitindo o monitoramento e quantificação dos anticorpos produzidos (“Sífilis – VDRL – Labtest Diagnóstica”, 2024). A avaliação de uma infecção também pode ser feita com base na titulação de antígenos, como por exemplo o vírus influenza, cuja titulação baseia-se na capacidade hemolítica das hemaglutininas do vírus. A avaliação é feita considerando até qual diluição ainda é possível identificar hemólise das células (Kilmov et al., 2012). Na DHFRN, a titulação de anticorpos é uma importante ferramenta de monitoramento durante o pré-natal, pois o grau de sensibilização da mãe está diretamente relacionado com a ocorrência de hemorragia feto-materna (Niu et al., 2023). Este monitoramento permite avaliar a possibilidade de anemia severa no feto e determinar quando e quais ações devem ser tomadas a fim de proteger a criança e a mãe (Liu et al., 2021) 

Os testes sorológicos são atualmente os métodos de diagnóstico mais comuns em laboratórios clínicos, utilizados tanto na triagem quanto no diagnóstico e no monitoramento do tratamento (Pinar Zarakolu, 2023). A técnica de titulação de anticorpos compatíveis com automação foi desenvolvida para agilizar a execução dos testes e aumentar a precisão da titulação de anticorpos, oferecendo vantagens adicionais como maior eficiência e maior sensibilidade. O ensaio de aglutinação em gel é uma dessas técnicas de titulação automatizadas que aumenta a agilidade na execução dos exames laboratoriais (Niu et al., 2023) 

O presente estudo corrobora com o vasto leque de possibilidades na utilização de testes de titulação, tanto na imunologia quanto na imuno-hematologia. Isto ressalta que a metodologia pode ainda ser utilizada no desenvolvimento de técnicas de identificação, fenotipagem e diagnóstico.  

 

Conclusão 

 

Os resultados dessa pesquisa demonstraram que existe uma maior sensibilidade nas técnicas com o uso do gel em titulações sorológicas imuno-hematológicas. Essa técnica tem desempenhado um papel de excelência na segurança das transfusões sanguíneas e no diagnóstico laboratorial da DHFRN e da AHAI. Observou-se que a técnica em gel proporciona títulos superiores para anticorpos anti-A e/ou anti-B quando comparado com a técnica em tubo, com diferença de, no mínimo, um título entre ambas. Ressalta-se ainda a necessidade contínua de melhorias na padronização das técnicas utilizadas, juntamente com atualizações constantes na literatura científica visando a promoção de práticas laboratoriais seguras e eficientes.  

 

Referências 

 

ALSULTAN, M. Acute hemolytic transfusion reaction induced prolonged renal injury in an obstetric patient: A case report. Annals of Medicine and Surgery, v. 75, p. 103383, mar. 2022. 

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. Imuno‑hematologia laboratorial / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014. 

BONMANN, Tainara Jungton et al. Tipagem sanguínea ABO/RH: discrepâncias entre a técnica em tubo e em lâmina. XIX Seminário Interinstitucional de Ensino, Pesquisa e Extensão, v. 4, n. 05. 

BROMILOW, I. M. Gel techniques in blood group serology. Medical Laboratory Sciences, v. 49, n. 2, p. 129-132, 1992. 

CHENG, D.; HAO, Y. Comparative Evaluation of the Microcolumn Gel Card Test and the Conventional Tube Test for Measurement of Titres of Immunoglobulin G Antibodies to Blood Group A and Blood Group B. Journal of International Medical Research, v. 39, n. 3, p. 934–943, jun. 2011. 

DAS, S. S.; CHAUDHARY, R.; KHETAN, D. A comparison of conventional tube test and gel technique in evaluation of direct antiglobulin test. Hematology, v. 12, n. 2, p. 175–178, abr. 2007. 

FEKADU LENDABO; SRINIVASAN, V.; RIYAZ AHMAD RATHER. Prevalence of ABO and Rhesus (D) Blood Group and Allelic Frequency at Blood Bank of Nigist Eleni Mohammed Hospital, Ethiopia. BioMed research international, v. 2024, p. 1–8, 8 abr. 2024. 

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Portal de Boas Práticas em Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente. Postagens: Principais Questões sobre Doença Hemolítica Perinatal. Rio de Janeiro, 29 abr. 2022. Disponível em: <https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/atencao-mulher/principais-questoes-sobre-doenca-hemolitica-perinatal/>. Acesso em: 28 ago. 2024. 

GERALDO, A.; MARTINELLO, F.; SCHORNER, E. J.; MACHADO, M. J.. ASSOCIAÇÃO ENTRE TÉCNICAS DE PROVA DE COMPATIBILIDADE. In: HEMO 2009 – Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia, 2009, Florianópolis. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Rio de Janeiro: Trasso Comunicações Ltda, 2009a. v. 31. 

GERALDO, A.; MARTINELLO, F.; SCHORNER, E. J.; MACHADO, M. J.. CONCORDÂNCIA DA PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES EM TUBO E FABRICANTES DE GEL-CENTRIFUGAÇÃO. In: HEMO 2009 – Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia, 2009, Florianópolis. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (Impresso). Rio de Janeiro: Tasso Comunicações Ltda, 2009b. v. 31. p. 340-340. 

GERALDO, A.; RJ Ramos; SCHORNER, E. J.. COMPARAÇÃO DE TÉCNICAS EM MICROPLACA, TUBO E GELCENTRIFUGAÇÃO NA DETECÇÃO DE ANTÍGENO RhD FRACO. In: HEMO 2006 – Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia, 2006, Recife. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (Impresso). Rio de Janeiro: Trasso Comunicações Ltda, 2006. v. 28. p. 329-329. 

GUIMARÃES, M.C.S. EXAMES DE LABORATÓRIO: SENSIBILIDADE, ESPECIFICIDADE, VALOR PREDITIVO POSITIVO. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 18, n. 2, p. 117–120, 1985. 

KLIMOV, A. et al. Influenza virus titration, antigenic characterization, and serological methods for antibody detection. Methods in Molecular Biology (Clifton, N.J.), v. 865, p. 25–51, 2012. 

LIU, S. et al. Management and clinical consequences of red blood cell antibodies in pregnancy: A population‐based cohort study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2 set. 2021. 

MANDELL, B. F. Entendendo os exames complementares e seus resultados. Disponível em: <https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/t%C3%B3picos-especiais/tomada-de-decis%C3%A3o-cl%C3%ADnica/entendendo-os-exames-complementares-e-seus-resultados>. Acesso em: 25 abr. 2024. 

MALONO, José et al. Doença Hemolítica do Recém-nascido. Consensos Nacionais em Neonatologia, v. 3, n. 2, p. 139, 2004 

NIU, S. et al. Comparison of automated solid phase versus manual saline indirect antiglobulin test methodology for non‐ABO antibody titration: Implications for perinatal antibody monitoring. Transfusion, v. 63, n. 12, p. 2289–2296, 3 nov. 2023. 

NOVARETTI, M. C. Z. et al. Comparison of conventional tube test with diamed gel microcolumn assay for anti-D titration. Clinical and Laboratory Haematology, v. 25, n. 5, p. 311–315, out. 2003.‌ 

NOVARETTI, M. C. Z. et al. Dez anos de experiência em controle de qualidade em imuno-hematologia. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 31, n. 3, p. 160–165, 2009. 

OLIVEIRA, Maria B. S. C. de; RIBEIRO, Flávia Coelho; VIZZONI, Alexandre Gomes. Conceitos básicos e aplicados em imuno-hematologia. Rio de Janeiro: Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâcio, 2013 

PINAR ZARAKOLU. Sifilisin Laboratuvar Tanısında Güncel Gelişmeler. v. 57, n. 1, p. 141–155, 9 jan. 2023. 

REIS, K. et al. Column agglutination technology: the antiglobulin test. Transfusion, v. 33, n. 8, p. 639–643, ago. 1993. 

‌SHIM, H. et al. Comparison of ABO isoagglutinin titres by three different methods: tube haemagglutination, micro‐column agglutination and automated immunohematology analyzer based on erythrocyte‐magnetized technology. Vox Sanguinis, v. 115, n. 3, p. 233–240, abr. 2020. 

Sífilis – VDRL – Labtest Diagnóstica. Disponível em: <https://labtest.com.br/reagentes/sifilis-vdrl/>. Acesso em: 24 set. 2024. 

VIZZONI, A. G.; DA SILVA, F. R. M. TESTE DA ANTIGLOBULINA HUMANA: UMA REVISÃO DE LITERATURA. Revista Eletrônica de Farmácia, Goiânia, v. 12, n. 3, p. 5–14, 2015 

WEISBACH, V. et al. Comparison of the performance of four microtube column agglutination systems in the detection of red cell alloantibodies. Transfusion, v. 39, n. 10, p. 1045–1050, 1 out. 1999.