Créditos das Imagens: Dr. Caio Oliveira
Farmacêutico Bioquímico
Centro Avançado de Análises Clínicas
Pseudotrombocitopenia
A pseudotrombocitopenia consiste na contagem baixa de plaquetas em amostras de sangue colhidas em etilenedinitrilotetraacetato (EDTA). Essa diminuição é conseqüente à aglutinação das plaquetas ou, mais raramente, à formação de rosetas de plaquetas em torno dos neutrófilos, um fenômeno referido como satelitismo plaquetário(8, 14). A aglutinação das plaquetas pode resultar na formação de grumos de tamanho similar aos dos leucócitos, e o contador automático é incapaz de distinguir tais grumos, reconhecendo-os como leucócitos e fornecendo contagem falsamente elevada ou pseudoleucocitose(14, 15).
Embora seja difícil avaliar a freqüência com que esse fenômeno ocorre, acredita-se que sua incidência seja maior em pacientes hospitalizados, especialmente os portadores de doenças hepáticas, auto-imunes e neoplásicas(2). Em pacientes que estão sob tratamento com Abciximab (ReoPro, Eli Lilly), medicamento utilizado especialmente em intervenções coronarianas, estima-se que um terço apresente súbita diminuição da contagem de plaquetas, sem nenhuma complicação de sangramento, confirmando a pseudotrombocitopenia(18, 20). No entanto, é importante ressaltar que a pseudotrombocitopenia pode ocorrer independentemente de coexistência de alguma doença ou utilização de drogas.
Recentemente, Cohen et al.(6) fizeram um estudo retrospectivo, em que avaliaram 60 casos consecutivos de contagens de plaquetas inferiores a 100.000/mm3, obtidos ao longo de dois anos, em pacientes hospitalizados e não-oriundos da clínica hematológica. Esses investigadores concluíram que a incidência de pseudotrombocitopenia foi de 17%, representando a segunda principal causa de resultados com trombocitopenia.
Payne et al.(12) relataram que a pseudotrombocitopenia ocorre com uma freqüência de 0,1% nas contagens laboratoriais de plaquetas. Esse dado é bastante preocupante, já que um laboratório de grande porte, que realiza cerca de mil contagens plaquetárias diariamente, tem a chance de ter um caso de pseudotrombocitopenia por dia.
Considerando a freqüência estimada, a pseudotrombocitopenia representa um problema clínico de grande importância, uma vez que pode resultar em diagnóstico errôneo, solicitação desnecessária de exames laboratoriais e conduta terapêutica totalmente inadequada, incluindo a transfusão de plaquetas e, até mesmo, a esplenectomia. Vale ressaltar que, de modo geral, os indivíduos em que se detecta pseudotrombocitopenia não têm história clínica de sangramento e marcadores auto-imunes. O tempo de sangria está normal e o volume plaquetário médio (VPM) não é alterado, o que confirma que a diminuição das plaquetas encontrada é, inquestionavelmente, induzida in vitro(3)
A ocorrência de pseudotrombocitopenia em pacientes portadores de trombocitemia essencial (TE), doença neoplásica que cursa com número bastante elevado de plaquetas circulantes, pode mascarar o diagnóstico da doença ou dificultar a monitorização do tratamento nos casos diagnosticados. Considerando a gravidade da TE, é imprescindível afastar essa possibilidade, para a instituição do tratamento correto(3). Por outro lado, em pacientes com doenças associadas à diminuição das plaquetas circulantes, seja pela supressão da plaquetopoese medular ou por mecanismos imunes, a ocorrência da pseudotrombocitopenia pode dificultar enormememente a monitorização do tratamento(9).
A natureza fisiopatológica da pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA é, ainda, incerta. No entanto, tem sido proposto que auto-anticorpos presentes no plasma reconhecem e se ligam a um epitopo da glicoproteína IIb (GPIIb), integrante do complexo GPIIb/IIIa da superfície plaquetária, promovendo a aglutinação das plaquetas. Esse epitopo somente é exposto na presença de EDTA(7, 19). A fisiopatologia da produção de tais anticorpos é desconhecida e a presença desses no plasma é flutuante, podendo alternar períodos em que se detecta ou não uma pseudotrombocitopenia(3).
Utilizando a técnica de imunofluorescência foi possível identificar várias classes de anticorpos ligados ao epitopo da GPIb/IIIa, em casos de pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA, como imunoglobulina da classe G (IgG) (subclasses IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4), imunoglobulina da classe M (IgM) e imunoglobulina da classe A (IgA)(13). Esses anticorpos reagem melhor em temperaturas inferiores à temperatura ambiente. A ligação anticorpo-GPIIb/IIIa foi detectada na presença de vários sais do EDTA (Na2EDTA, K2EDTA, K3EDTA e MgEDTA) e do etileno glycol bis b-aminoetil éter (K2EGTA)(13). Plaquetas de indivíduos portadores da trombastenia de Glanzmann não reagem com esses anticorpos. A trombastenia de Glanzmann é uma doença hemorrágica hereditária, associada a mutações dos genes responsáveis pela síntese da GPIIb e GPIIIa, o que leva a um comprometimento da agregação plaquetária(8). Tal observação confirma o envolvimento da GPIIb/IIIa na aglutinação induzida pelo EDTA.
No satelitismo, as plaquetas freqüentemente formam rosetas em torno dos neutrófilos, mas esse fenômeno pode ser visto também em monócitos e eosinófilos. O número de plaquetas envolvidas na formação das rosetas é variável(10). O mecanismo que leva ao satelitismo não está totalmente elucidado. Recentemente tem sido especulado que os auto-anticorpos se ligam, pela porção Fab, ao epitopo exposto da GPIIb/IIIa da plaqueta e, pela porção Fc, ao receptor III dos neutrófilos, formando as pontes entre plaquetas e neutrófilos e a figura de roseta(16). Uma outra explicação aventada sugere que proteínas liberadas dos grânulos alfa das plaquetas, especialmente a trombospondina, estariam envolvidas na formação da roseta, uma vez que somente plaquetas que se coram fortemente para trombospondina estão envolvidas no processo(5).
Diversos pesquisadores afirmam que o fenômeno da aglutinação in vitro das plaquetas ocorre somente na presença de EDTA. Assim, amostras obtidas em citrato de sódio, heparina ou oxalato de sódio forneceriam a contagem correta. No entanto, há quem afirme que esses anticoagulantes também são responsáveis por induzir aglutinação, e a contagem correta somente poderia ser estimada utilizando-se amostras sem anticoagulantes(4, 18).
A adição de algumas substâncias ao anticoagulante tem sido utilizada como artifício para prevenir a aglutinação das plaquetas. Dessa forma, foi relatado que a suplementação do EDTA com kanamicina evitou a aglutinação plaquetária(1). A combinação de citrato de sódio e paraformaldeído também serviu como forma de prevenção(18).
O conhecimento dos dados clínicos do paciente é de grande importância para se evitar a liberação de resultados incorretos. Quando há suspeita de pseudotrombocitopenia, o diagnóstico pode ser confirmado fazendo-se a contagem de plaquetas, imediatamente após a coleta do sangue em EDTA, e repetindo-se após uma(20) ou quatro horas(17), quando é verificada uma queda gradual dos resultados obtidos.
Os números reais de plaquetas e leucócitos circulantes podem ser determinados colhendo-se o sangue em citrato de sódio a 3,8%, mantendo-se rigorosamente a proporção deste de 0,5 para 4,5ml de sangue e realizando-se a contagem imediatamente após a coleta. A diluição da amostra pelo anticoagulante (nove partes de sangue: dez partes no total) pode ser corrigida multiplicando-a pelo fator de diluição, que é 1,1. Este é obtido pela recíproca da diluição, ou seja, dividindo 10 por 9(14). Outra maneira seria colher o sangue sem anticoagulante e fazer a contagem imediatamente após a coleta(18).
A avaliação cuidadosa do filme sangüíneo é imprescindível para a caracterização de casos de pseudotrombocitopenia, pois nele será evidente a presença de grumos de plaquetas que, em geral, são mais freqüentes na porção final da cauda do filme sangüíneo. A observação criteriosa do histograma pode também sugerir um quadro de pseudotrombocitopenia quando um aumento de debris celulares for observado(11).
Referências
1. AHN, H. L. et al. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin: a case report. Korean J Intern Med, v. 17, n. 1, p. 65-8, 2002. [ Links ]
2. BERKMAN, N. et al. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia: a clinical study of 18 patients and a review of the literature. Am J Hematol, v. 36, p. 195-201, 1991. [ Links ]
3. BRAESTER, A. Pseudothrombocytopenia as a pitfall in the treatment of essential thrombocythemia. Eur J Haematol, v. 70, p. 251-2, 2003. [ Links ]
4. CASONATO, A. et al. EDTA-dependent thrombocytopenia caused by antibodies against the cytoadhesive receptor of platelet GpIIb/IIIa. J Clin Pathol, v. 47, p. 625-30, 1994. [ Links ]
5. CHRISTOPOULOS, C; MATTOCK, C. Platelet satellitism and alpha granule protein. J Clin Pathol, v. 44, n. 9, p. 788-9, 1991. [ Links ]
6. COHEN, A. M. et al. The incidence of pseudothrombocytopenia in automatic blood analyzers. Haematologia, v. 30, n. 2, p. 117-21, 2000. [ Links ]
7. FIORIN, F. et al. IgG platelet antibodies in EDTA-dependent thrombocytopenia bind to platelet membrane glycoprotein IIb. Am J Clin Pathol, v. 110, p. 178-80,1998. [ Links ]
8. HANDIN, R. I.; LUX, S. E.; STOSSEL, T. P. Blood: principles, practice of hematology. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995. [ Links ]
9. HSIEH, A. T.; CHAO, T. Y.; CHEN, Y. C. Psedothrombocytopenia associated with infectious mononucleosis. Arch Pathol Lab Med, v. 127, p. e17-e18, 2003. [ Links ]
10. LAZO-LANGNER, A. et al. Platelet satellitism, spurious neutropenia and cutaneous vasculitis: casual or causal association? Am J Hematol, v. 70, n. 3, p. 246-9, 2002. [ Links ]
11. LOTSPEICH-STEININGER, C. A.; STIENE-MARTIN, E. A.; KOEPKE, J. A. Clinical hematology. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1992. [ Links ]
12. PAYNE, B.; PIERRE, R. Pseudothrombocytopenia: a laboratory artifact with potentially serious consequences. Mayo Clin Proc, v. 59: 123-5, 1984. [ Links ]
13. PEGELS, J. G. et al. Pseudothrombocytopenia: an immunologic study on platelet antibodies dependent on ethylene diamine tetra-acetate. Am Soc Hemat, v. 59, p. 157-61, 1982. [ Links ]
14. RODAK, B. F. Hematology: clinical principles and applications. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 2002. [ Links ]
15. SCHREZENMEIER, H. et al. Anticoagulant-induced pseudothrombopenia and pseudoleukocytosis. Thromb Haemost, v. 73, p. 506-13, 1995. [ Links ]
16. SHAHAB, N.; EVANS, M. L. Platelet satellitism. New Engl J Med, v. 339, n. 2, p. 131-2, 1998. [ Links ]
17. SILVESTRI, F. et al. Incidence and diagnosis of pseudothrombocytopenia in a consecutive outpatient population referred for isolated thrombocytopenia. Vox Sang, v. 68, p. 35-9, 1995. [ Links ]
18. VAN DER MEER, W. et al. Pseudothrombocytopenia: a report of a new method to count platelets in a patient with EDTA and temperature independent antibodies of the IgM type. Eur J Haematol, v. 69, p. 243-7, 2002. [ Links ]
19. VAN VLIET, H. H.; KAPPERS-KLUNNE, M. C.; ABELS, J. Pseudothrombocytopenia: a cold auto-antibody against plaelet glycoprotein GP Iib. Br J Haematol, v. 62, n. 3, p. 501-11, 1986. [ Links ]
20. WOOL, R. L.; COLEMAN, T. A.; HAMILL, R. L. ABCIXIMAB-associated pseudothrombocytopenia. Am J Med, v. 113, n. 1, p. 697-8, 2002. [ Links ]
21. YONEYAMA, A.; NAKAHARA, K. EDTA-dependent pseudothrombocytopenia-differentiation true thrombocytopenia. Nippon Rinsho, v. 61, n. 4, p. 469-574, 2003. [ Links ]
Autores:
Luci Maria Sant’Ana Dusse; Lauro Mello Vieira; Maria das Graças Carvalho
Doutores; professores da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
FONTE: SCIELO
