Nove sociedades médicas norte-americanas se uniram em prol da normatização do uso de exames de imagem em portadores de cardiopatia congênita.
Publicado este ano no periódico JACC, o texto, que contém 47 páginas (das quais 10 são de referências e três consistem em uma discussão enaltecendo a multimodalidade e as novas tendências em cada método), se subdivide entre 19 doenças, ou conjunto de doenças.
Esse movimento lembra o pioneiro programa da American Board of Internal Medicine, o Choosing Wisely , cujo objetivo é, desde 2010, aumentar a comunicação médico paciente e orientar os médicos sobre futilidade e potencial dano na solicitação de exames. Alguns exames, como comprovado posteriormente em estudos de screening populacionais, levam a diagnósticos acidentais que podem provocar mais exames ou procedimentos subsequentes sem beneficio comprovado.
Há uma tabela para cada doença, onde cada linha é um quadro do paciente, por exemplo, a “avaliação de rotina após fechamento cirúrgico ou percutâneo de CIA”, e cada coluna é um exame. Os exames são classificados como “apropriado” (cor verde), “possivelmente apropriado” (cor amarela), “raramente apropriado” (cor vermelha) ou simplesmente “não indicado” (ausência de cor). No exemplo mencionado do começo deste parágrafo, um ecocardiograma transtorácico seria suficiente, enquanto exames mais caros, como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são “raramente apropriados”. Neste caso, o ecocardiograma transesofágico é considerado como “não indicado”.
“O documento serve como uma melhoria educacional e de qualidade, especialmente visando reduzir o número de testes raramente adequados na prática clínica”, comentou Grace Van Leewen, Senior Attending na unidade coronariana (UCO) pediátrica do Sidra Medicine, no Catar, e membro do comitê executivo da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) latino-americana.
Na grande maioria das cardiopatias, o ecocardiograma transtorácico foi a base do acompanhamento, mudando apenas a frequência de acordo com a complexidade da doença e a presença ou não de sintomas.
A Dra. Mariana de Oliveira Nunes, cardiopediatra e Medical Image Researcher no Minneapolis Heart Institute Foundation, nos Estados Unidos, pontuou: “É importante salientar que, como a cardiopatia congênita é uma área extremamente complexa, os autores das diretrizes se ativeram a pacientes com somente uma cardiopatia, e excluíram associações (como, truncus arteriosus e interrupção de arco aórtico), cardiopatias adquiridas e outros problemas cardiológicos que exigem avaliação por imagem. Portanto, o médico ainda deve utilizar o bom-senso e a própria experiência na hora de escolher o melhor exame em para avaliar o seu paciente.”
“O uso da ecocardiografia sob estresse, apesar de pouco frequente no Brasil, foi considerado ‘apropriado’ ou ‘possivelmente apropriado’ nestas diretrizes”, observou a Dra. Paula Vargas, intensivista pediátrica da ECMO, do Hospital Infantil Sabará e da unidade de terapia intensiva (UTI) neonatal do Hospital do Coração (HCor), em São Paulo. O objetivo deste exame seria excluir o diagnóstico de isquemia em pacientes com cirurgia corretiva de transposição de grandes artérias, além de avaliar o gradiente em obstrução de via de saída do ventrículo esquerdo.
Os exames de maior custo foram considerados “apropriados” especialmente no contexto de piora dos sintomas. Quando o objetivo for a avaliação anatômica de coronárias após switch arterial, a TC de coração costuma ser considerada “apropriada”, e “possivelmente apropriada” como exame de rotina a cada dois a cinco anos para portadores de coronária direita anômala, mesmo assintomáticos.
A RM foi considerada “apropriada” para a avaliação do ventrículo direito (por exemplo, em caso de anomalia de Ebstein, tetralogia de Fallot e ventrículo direito sistêmico). A TC e a RM também foram consideradas “apropriadas” para portadores de truncus arteriosus antes do procedimento, como parte do planejamento cirúrgico.
“Apesar de as RM e TC cardíacas terem sido classificadas como ‘apropriadas’ para a avaliação de rotina de portadores de cardiopatia congênita mais complexa, a decisão de qual dos dois métodos utilizar depende de outros fatores, como a necessidade de anestesia para a realização do exame, a presença de artefatos metálicos, a necessidade de avaliação tecidual ou não, a disponibilidade e o tipo de equipamento em cada instituição, entre outros”, disse a Dra. Mariana.
A disfunção de folheto valvar em prótese mecânica pode ser diagnosticada observando a mobilidade da prótese por meio de fluoroscopia simples feita por hemodinamicista ou radiologista experientes. É um procedimento rápido e de baixo custo, disponível em qualquer hospital com hemodinâmica ou arco cirúrgico.
As diretrizes devem ser observadas como um grande avanço para os cardiologistas clínicos e cardiopediatras que cuidam destes pacientes por tempo prolongado. Eventualmente, estas diretrizes serão utilizadas pelas operadoras de saúde como um balizador dos exames solicitados.
Mas, o mais importante, a solicitação de exames desnecessários frequentemente leva a procedimentos invasivos ou tratamentos que podem ser prejudiciais em longo prazo. Talvez as tabelas possam ser usadas como material de apoio nos consultórios especializados e inseridas na rotina de equipes com cirurgias frequentes em pacientes que se enquadrem no escopo desta publicação.
Voltando a falar no paralelo histórico, na página onde esté apresentada a missão do movimento Choosing Wisely há uma nota que diz: “As orientações não têm o objetivo de estabelecer parâmetros de exclusão ou inclusão de cobertura em operadoras de saúde, mas sim de promover debate sobre o que é necessário e apropriado no tratamento de uma pessoa. Como cada caso é único, provedores e pacientes devem usar as recomendações como guia para o desenho em parceria de um plano de tratamento”.
Com informações de Medscape, texto de Dr. Bruno Valdigem.
