Artigo Original – Ano 2021 – Volume 57 – Número 1
Evaluation of urinalysis pre-analytical phase in a private laboratory of Maringá city, Paraná, Brazil
Primeira Submissão em 09/12/2019
Última Submissão em 09/12/2019
Aceitado para sua publicação em 24/01/2020
Publicado em 20/03/2021
RESUMO
INTRODUÇÃO: O exame de urina de rotina está entre os exames mais solicitados no laboratório clínico, pois auxilia no diagnóstico de várias doenças e no acompanhamento do tratamento dos pacientes. Nesse caso, a fase pré-analítica é fundamental, uma vez que a qualidade da amostra influencia diretamente a análise e a interpretação do resultado.
OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi identificar os principais erros na fase pré-analítica no exame de urina de rotina de um laboratório privado e sua frequência de ocorrência.
MATERIAL E MÉTODO: Dados entre 2014 e 2018 foram coletados. Ao todo, 107.277 amostras de urinas foram cadastradas; 98 (0,09%) foram encaminhadas para recoleta.
RESULTADOS: A solicitação de recoletas foi maior no sexo feminino (81,6%); as faixas etárias mais acometidas foram de 51 a 60 anos e de 21 a 30 anos. A justificativa mais comum para recoleta foi material insuficiente (48%), seguida por confirmação de resultado, em 24,5% dos casos. O predomínio de recoletas de urina no sexo feminino ocorreu devido à frequência da realização dos exames de urina em mulheres, pois elas estão mais propensas a infecções urinárias, principalmente na fase de vida sexualmente ativa e na pós-menopausa.
CONCLUSÃO: De forma geral, o índice de recoletas de urinas obtido na pesquisa foi menor que a meta estipulada pelo laboratório, mas os principais motivos que levaram à solicitação de recoleta poderiam ser evitados ou minimizados se os pacientes tivessem sido bem instruídos quanto aos corretos procedimentos de coleta, o que indica a necessidade de programas de capacitação e treinamento constantes da equipe de trabalho.
Palavras-chave: urinálise; fase pré-analítica; controle de qualidade; indicadores de gestão.
Apesar do desenvolvimento dos processos de gestão da qualidade, ainda ocorrem erros nos laboratórios clínicos, cujas taxas variam de 0,1% a 10%. Estudos indicam que a fase pré-analítica é aquela que concentra a maior frequência de erros associados a exames laboratoriais, com estimativa entre 46% e 84% da taxa de erro geral do laboratório, incorrendo em altos índices de recoleta, os quais estão diretamente associados ao tempo de liberação do resultado. A principal razão para essa alta incidência de erros é a dificuldade de controle das variáveis pré-analíticas, pois os erros se concentram na orientação para o preparo e a coleta do paciente, práticas que nem sempre estão sob controle dos supervisores do laboratório clínico e que envolvem atividades de vários profissionais(6, 8-11). Segundo Codagnone et al. (2014)(12), também é necessário considerar a rotatividade de pessoal, negligência, falta de compreensão das boas práticas laboratoriais e formação ineficaz dos profissionais.
O exame de urina de rotina está entre os exames mais solicitados no laboratório clínico; auxilia no diagnóstico e na detecção de inúmeras doenças, além de contribuir para a investigação de pacientes assintomáticos e o acompanhamento da evolução do tratamento. A qualidade da amostra no exame de urina de rotina é muito importante, pois influencia diretamente a fase analítica e a interpretação final do resultado. A fase pré-analítica no exame de rotina é a mais sujeita a erros, uma vez que depende praticamente de processos manuais e ocorre principalmente fora do laboratório clínico(13-15). Esses erros envolvem: 1. conflito no preenchimento de dados, como solicitação médica incorreta ou ausente, incompreensão ou má interpretação da requisição médica, registro do paciente e/ou teste incorreto e identificação incorreta das amostras; 2. problemas na coleta: orientação insuficiente e/ou inadequada do paciente, falta de compreensão e/ou desatenção do paciente, utilização de frasco errado, amostra com volume insuficiente, troca de material, contaminações; 3. condições impróprias de transporte ou armazenamento: não observância de temperatura, problemas com centrifugação e aliquotagem e extravio de amostra(1-3, 5, 8, 12, 16).
A detecção desses erros gerará rejeição e posterior recoleta da amostra biológica, o que provoca transtornos ao laboratório e ao paciente, além de custos adicionais devido ao uso duplicado de materiais, funcionários e tempo; ocorre perda de credibilidade, confiança e segurança do paciente. Para minimizar esses problemas, uma estratégia fundamental é conhecer a frequência e as causas de recoletas e erros associados em um determinado serviço para que medidas efetivas de controle e qualidade possam ser implementadas(1, 5, 16).
OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi identificar os principais erros na fase pré-analítica do exame de urina de rotina de um laboratório privado da cidade de Maringá, Paraná, Brasil, além da frequência de ocorrência, verificando o número de amostras rejeitadas e recolhidas.
MATERIAL E MÉTODO
Estudo descritivo exploratório desenvolvido em um laboratório clínico privado da cidade de Maringá, cujas amostras analisadas foram coletadas entre janeiro de 2014 e dezembro de 2018.
Os dados foram coletados a partir dos relatórios do banco de dados do controle de qualidade do laboratório selecionado para a pesquisa. Todas as coletas destinadas ao exame de urina de rotina (urina tipo 1 ou parcial de urina) foram consideradas. Os critérios de exclusão foram aplicados para urinas não destinadas a essa finalidade.
O instrumento para a coleta de dados foi o formulário modelo do controle de qualidade do laboratório pesquisado, que inclui dados do paciente (idade e sexo) e informações sobre os critérios de rejeição das urinas com consequente recoleta, como confirmação do resultado (envolvendo amostras contaminadas); identificação errada (incluindo amostras não identificadas); material insuficiente (amostras com volume inferior a 10 ml); paciente menstruada; e amostras danificadas (envolvendo problemas de acondicionamento e manuseio). O índice de amostras rejeitadas e recoletadas destinadas ao exame de urina de rotina no período estudado também foi avaliado.
Os dados obtidos foram digitados em planilha do programa Microsoft Excel 2010 e analisados estatisticamente com o auxílio do software Statistica Single User, versão 13.2. Na análise descritiva dos dados, os resultados foram apresentados em gráficos e tabelas simples; para avaliar possíveis associações entre as variáveis, a tabela de dupla entrada foi utilizada, além do teste qui-quadrado. O nível de significância adotado nos testes foi de 5%, ou seja, as comparações cujo p < 0,05 foram consideradas significativas.
O projeto de pesquisa para a realização deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unicesumar (Copec) sob o número 3.706.016.
RESULTADOS
Entre 2014 e 2018, 107.277 pacientes foram registrados para realização do exame parcial de urina. Desse total, 98 amostras foram solicitadas com base nos critérios adotados pelo laboratório, constituindo um índice de recoletas de 0,09% para o período estudado. A Tabela 1 mostra a estratificação do índice de recoleta por ano; o menor índice foi no ano de 2014 (0,06%) e o maior índice, em 2016 (0,11%).

O perfil dos pacientes com recoletas de urina foi de homens e mulheres entre 1 e 93 anos, com média de idade de 41,3 ± 23,7; as faixas etárias mais prevalentes foram de 51 a 60 anos e 21 a 30 anos. Do total de solicitações de coletas de urina, 81,6% (n = 80) correspondiam a indivíduos do sexo feminino, enquanto 18,4% (n = 18), a amostras de indivíduos do sexo masculino (Tabela 2). Esses dados justificam-se pelo fato de as mulheres entre 21 e 30 anos e acima de 50 anos fazerem mais exames de parcial de urina (70%) do que os homens.

Material insuficiente foi o motivo mais prevalente para solicitação de recoletas [48% (n = 47)], seguido de confirmação de resultado [24,5% (n = 24)] e identificação errada [14,3% (n = 14)].
Embora a prevalência de recoletas de amostras de urina tenha sido maior em mulheres, a Figura mostra que não houve associação do sexo ao motivo de recoleta (p = 0,2146) – dados não apresentados. Sem considerar o motivo “paciente menstruada” que ocorre apenas em mulheres, a principal causa para recoletas foi material insuficiente, seguido de confirmação de resultados, em ambos os sexos. Identificação incorreta predominou no sexo masculino, entretanto, é um fator que independe das condições do paciente.

FIGURA – Distribuição da prevalência do motivo de recoleta de acordo com o sexo
A Tabela 3 apresenta a associação estatisticamente significativa entre o motivo da recoleta no sexo feminino e a faixa etária (p = 0,0192). Amostras de urina de mulheres entre 21 e 30 anos e acima de 50 anos foram as mais solicitadas para uma nova coleta. Para o sexo masculino, as faixas etárias de 11 a 20 anos e 41 a 50 anos não foram representadas na Tabela 3 devido à ausência de recoletas para esses indivíduos. Nesse caso, houve apenas uma tendência a um maior índice de recoletas em pacientes com 61 anos ou mais.
DISCUSSÃO
A preocupação com a qualidade dos resultados ganhou destaque durante a evolução industrial do século passado; a partir desse momento, surgiu a inspeção do processo de produção e a avaliação do produto final. A fase da garantia da qualidade começou com o objetivo principal de prevenção. O cliente também passou a ser mais exigente devido ao fácil acesso à informação e à criação de órgãos de defesa do consumidor. A mesma filosofia da qualidade utilizada para as indústrias foi aplicada na área da saúde e, desde então, a evolução tem sido contínua(5).
A medicina laboratorial foi pioneira na área de saúde ao promover e introduzir os conceitos de qualidade em todas as etapas de realização de um exame: pré-analítica, analítica e pós-analítica. Para tanto, os laboratórios clínicos passaram a utilizar indicadores de qualidade, definidos como medidas numéricas de erros ou falhas de um determinado processo em relação ao seu número total. Um indicador na fase pré-analítica comumente utilizado no laboratório clínico é o índice de recoleta, embora ainda não haja um consenso sobre seus limites de aceitabilidade(4, 5).
A meta de recoleta estipulada pela gestão da qualidade do laboratório pesquisado é de, no máximo, 0,25% para qualquer tipo de amostra; este índice se baseia nos custos dos exames. A frequência média de recoleta de amostras de urina obtida na pesquisa foi de 0,09%, apresentando pouca variabilidade no período estudado.
Trabalho semelhante foi realizado nesse mesmo laboratório analisando o índice médio de recoletas de amostras de sangue (0,18%) de junho de 2013 a maio de 2015(4). Comparando a frequência de recoletas de sangue e urina no período coincidente em ambas as pesquisas em 2014, temos 0,18% e 0,06%, respectivamente. Os dados indicam um controle muito efetivo na fase pré-analítica das coletas de urina do laboratório pesquisado em relação à meta estipulada.
Vale e Miranda (2015)(14) avaliaram 1.038 amostra de urinas e observaram uma frequência de 7,5% de erros pré-analíticos que comprometeram a análise urinária e geraram a necessidade de nova coleta. Embora alguns autores(13, 17) também tenham avaliado vários indicadores da qualidade da fase pré-analítica do exame parcial de urina, o índice de recoletas não foi um deles. Portanto, o número de trabalhos publicados na literatura sobre o tema ainda é escasso para comparação; para os estudos já disponíveis, as metodologias de coleta de dados variam entre os pesquisadores, o que dificulta a análise.
Esta pesquisa detectou um predomínio de recoleta de urina em mulheres entre 21 e 30 anos e acima de 50 anos justamente devido ao número de exames realizados em pacientes do sexo feminino. No sexo masculino, houve menor taxa de solicitação de novas coletas de urina, com predomínio de indivíduos com 61 anos ou mais.
Anatomicamente, o sistema urinário é idêntico em ambos os sexos, mas eles se diferem quanto ao tamanho da uretra: a do homem é cerca de cinco vezes mais comprida do que a da mulher. A uretra feminina, por ser mais curta e mais próxima da vagina e do ânus, facilita a contaminação do trato urinário via ascendente. Essa diferença dá aos homens proteção adicional contra infecções urinárias, que são mais frequentes em mulheres com vida sexual ativa e pós-menopausa. Devido a alterações das funções imunológicas e neuroendócrinas, idosos de ambos os sexos também são mais suscetíveis a infecções do trato urinário (ITUs). Além disso, homens com mais de 50 anos são mais vulneráveis ao prostatismo, que é a compressão e a obstrução da uretra pela próstata causada por hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata, o que contribui para a incidência de ITUs(18).
O principal motivo para recoletas de urina observado neste trabalho foi material insuficiente, ou seja, um volume inferior a 10 ml exigidos pela técnica de automação adotada pelo laboratório. Esse fato é justificado pelas alterações estruturais e/ou funcionais do trato urinário causadas pelo processo infeccioso que podem interferir no fluxo urinário normal, provocando dor e dificuldade para urinar(19). Se os pacientes fossem devidamente informados sobre a necessidade do volume adequado de amostra, sendo esse volume monitorado no momento do recebimento das amostras pelo setor técnico (os frascos para coleta de urina são graduados), a solicitação de retorno do paciente ao laboratório para nova coleta de urina poderia ser diminuída ou evitada.
Outro fator importante registrado na base de dados do laboratório como confirmação do resultado que motivou a solicitação de novas coletas de urina foi a contaminação da amostra. Isso pode ocorrer no momento da coleta por conta da higiene incorreta ou não realizada, mas também pelo armazenamento inadequado da urina.
De acordo com Piçarra (2015)(19), a urina deve ser imediatamente processada após a coleta; caso isso não seja possível, recomenda-se a refrigeração da amostra a 4°C por, no máximo, quatro horas, pois à temperatura ambiente ocorrerá multiplicação bacteriana.
Apesar de o índice de recoletas de urina do estudo estar abaixo dos critérios estipulados pelo laboratório, as principais justificativas para isso denotam a necessidade de maiores esclarecimentos nas orientações do paciente, uma vez que grande parte das recoletas ocorreu em indivíduos com mais de 50 anos. Provavelmente, muitos deles vão sozinhos ao laboratório para a realização dos exames e têm dificuldades em compreender as explicações sobre o procedimento para coleta e, quando necessário, acondicionamento e transporte da amostra de urina. De fato, há estreita ligação entre orientação de qualidade e sucesso na coleta do material, indicando a necessidade de capacitação e treinamento dos profissionais envolvidos nos processos pré-analíticos(16).
Cezar (2016)(17) também esclarece que, embora o exame parcial de urina seja simples, rápido e de baixo custo, a eficácia do diagnóstico depende da padronização de todas as etapas do exame, que incluem coleta, acondicionamento, transporte e análise. A orientação correta ao paciente é fundamental e depende do bom treinamento da equipe técnica. As instruções podem ser escritas e/ou verbais e devem incluir higiene, tipo de coleta (se primeira urina da manhã, jato médio etc.), volume mínimo e forma de armazenamento e transporte, se não for colhida no laboratório. E o setor de garantia da qualidade do laboratório deve determinar os critérios de aceitação e rejeição da amostra de forma documental, bem como manter os registros atualizados e disponíveis.
Outros autores acreditam que para garantir um resultado fidedigno e condizente com o quadro clínico do paciente, é essencial que ele seja bem instruído pelo laboratório quanto aos procedimentos corretos para a coleta de urina. Portanto, os profissionais envolvidos no processo devem ser orientados sobre a importância de um sistema de gestão da qualidade presente e eficaz(13, 15).
CONCLUSÃO
Apesar de haver dificuldades para encontrar estudos que abordem a qualidade laboratorial em urinálise, esse tema é muito relevante, uma vez que decisões clínicas são afetadas pelos resultados dos exames de urina de rotina. A fase pré-analítica é a mais crítica, sobretudo devido ao envolvimento de processos que ocorrem fora do laboratório clínico e envolvem tarefas manuais.
Neste trabalho, o índice de recoletas de urina obtido na pesquisa foi inferior à meta estipulada pelo laboratório, mas os principais motivos que levaram à solicitação de recoleta poderiam ser evitados ou minimizados se os pacientes tivessem sido bem instruídos quanto aos procedimentos corretos de coleta.
Vale ressaltar que embora eliminação completa dos erros pré-analíticos no exame de urina seja muito difícil, é preciso apontar medidas que diminuam esses erros por meio da implantação de programas de capacitação e treinamento constante da equipe de trabalho.
REFERÊNCIAS
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FONTE: JBPML – Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial