Artigo Científico lll – Ed. 165 | PREVALÊNCIA SOROLÓGICA DE TOXOPLASMOSE AGUDA EM GESTANTES DE UMA CIDADE DO LITORAL NORTE DO RIO GRANDE DO SUL

585

Stela Macedo Munareto¹, Allyne Cristina Grando¹

¹Universidade Luterana do Brasil (ULBRA). Canoas, RS, Brasil

 

Resumo

Introdução: A toxoplasmose é uma doença de distribuição mundial causada por um protozoário chamado Toxoplasma gondii. Geralmente não apresenta sintomas, porém quando detectada na gestação a infecção aguda pode trazer complicações graves ao feto como aborto espontâneo, malformações congênitas e sequelas como coriorretinite. Métodos: Com o objetivo de analisar a prevalência de gestantes com infecção aguda em uma Unidade Materno Infantil de uma cidade do litoral norte do Rio Grande do Sul, Capão da Canoa, foram analisados os prontuários das gestantes atendidas de julho de 2017 a junho de 2018. Resultados: Foi identificado 2 (25%) gestantes com infecção aguda por T. gondii e 6 (75%) casos onde a infecção tinha sido contraída há mais de quatro meses. Conclusões: Apesar de um pequeno número amostral, o estudo mostrou grande relevância clínica devido à prevalência encontrada de 25% de infecção aguda por T. gondii confirmada através do teste de avidez de IgG.

 

Palavras-chave: Toxoplasmose; Gravidez; Sorologia.

 

Abstract

Introduction: Toxoplasmosis is a disease of worldwide distribution caused by a protozoan called Toxoplasma gondii. It usually does not present symptoms, but when detected during pregnancy acute infection can bring serious complications to the fetus such as miscarriage, congenital malformations and sequelae such as chorioretinitis. Methods: With the objective of analyzing the prevalence of pregnant women with infection in a Maternal and Child Unit of a city on the north coast of Rio Grande do Sul, in Capão da Canoa, the records of the pregnant women attended in the period from July 2017 to June 2018. Results: 2 (25%) pregnant women with acute infection by T. gondii and 6 (75%) cases in which the infection was contracted for more than four months were identified. Conclusions: Despite a small sample size, the study showed great clinical relevance due to the 25% prevalence of acute T. gondii infection confirmed through the IgG avidity test.

 

Keywords: Toxoplasmosis; Pregnancy; Serology.

 

 

 

 

Introdução

O Toxoplasma gondii é um protozoário intracelular obrigatório mundialmente distribuído que acomete de 64,9 a 91,6% da população brasileira e tem como hospedeiro definitivo os felinos e como hospedeiro intermediário os demais seres de sangue quente, como por exemplo, o homem ^1,2. Sua infecção é causada pela ingesta de carnes cruas ou malcozidas contendo cistos e da ingestão de oocistos contidos nas fezes de felinos contaminados ¹.

Geralmente a infecção é assintomática e somente de 10 a 20% dos pacientes infectados apresentam sintomas ³. Em pacientes que apresentam sintomas, a linfadenopatia e astenia sem febre são as mais comuns ⁴. Porém, quando a infecção acomete gestantes, o feto é o mais comprometido e pode apresentar manifestações clínicas graves que incluem aborto espontâneo, encefalite, pneumonite, convulsões, icterícia, hidrocefalia, prematuridade, e a tétrade de Sabin, que inclui microcefalia, retinocoroidite, calcificações ósseas e deficiência mental ⁴. A infecção congênita se inicia quando o parasita, após ser ingerido, entra em contato com a gestante e pelo epitélio intestinal invade tecidos, atravessando a barreira placentária e hematoencefálica até chegar a locais imunologicamente privados, onde causa danos significativos ⁵.

No Rio Grande do Sul, estima-se que a infecção congênita ocorra em oito recém nascidos a cada 10.000 nascimentos ¹. O risco de transmissão congênita pelo T. gondii ocorre quando a mãe é infectada pela primeira vez e este risco acompanha o tempo de gestação, onde no início da gestação o risco de infecção é menor, e no final da gestação a chance de infecção passa a ser maior. As chances de transmissão são de 6% no primeiro trimestre, 21% no segundo e 64% no terceiro trimestre de gestação ¹. Geralmente, a transmissão congênita ocorre quando a mãe é infectada durante a gravidez, porém relatos de casos de crianças nascidas, sejam elas imunocompetentes ou imunodeprimidas, demonstram que as mães foram infectadas pelo T. gondii antes da gestação ¹. No entanto, a gravidade da infecção é inversamente proporcional a idade gestacional, ou seja, quanto mais precocemente se adquire toxoplasmose durante a gestação, mais altas serão as chances de danos devido a infecção e vice-versa (Figura 1) ^1,4. Estudos posteriores consideraram que o período gestacional mais crítico está entre a 10ª e a 26ª semana, período em que a placenta já está grande a ponto de se infectar, ao mesmo passo em que o feto ainda é imaturo e pode ter danos significativos ⁶.

Para o diagnóstico imunológico utiliza-se a pesquisa sorológica de anticorpos IgG e IgM, sendo o anticorpo IgG para detectar infecções crônicas ou passadas, e o anticorpo IgM, infecções recentes ou agudas ^2,7. Os anticorpos de classe IgM começam a  positivar de cinco a 15 dias após a infecção, atingem níveis elevados em um mês e podem continuar positivos por mais de um ano. Já os anticorpos IgG, surgem a partir da primeira semana, atingem o seu pico cerca de um a dois meses após a infecção, declinam aproximadamente em cinco a seis meses depois e são reconhecidos pelo resto da vida ⁴.

O diagnóstico materno de toxoplasmose consiste na análise sorológica da doença, onde podem haver resultados positivos tanto para IgG quanto para IgM ². Esta sorologia deve ser solicitada no primeiro trimestre da gestação e caso apresente negatividade para IgG e IgM, deve ser repetida nos dois outros trimestres seguintes pois a negatividade desses dois anticorpos indica que a gestante está suscetível a doença ⁸. Se a gestante apresentar IgG positivo e IgM negativo, significa que ela já contraiu a doença anteriormente e se encontra imunizada contra a doença ⁸. Caso a gestante apresente sorologia positiva tanto para IgG quanto para IgM e tenha menos de 16 semanas de gestação, a não ser que IgM apresente altos títulos, é necessário outro meio para detectar a infecção aguda, pois IgM pode permanecer positiva por até 18 meses mesmo após o fim da agudização e assim causa falsos-positivos ^2,4,9.

Portanto, o presente trabalho teve como objetivo analisar a prevalência sorológica de toxoplasmose IgM reagentes com valores baixos de avidez para IgG em gestantes atendidas na Unidade Materno Infantil na cidade de Capão da Canoa no litoral norte do Rio Grande do Sul.

 

Métodologia

Trata-se de um estudo transversal retrospectivo onde foram coletados os dados de prontuários das pacientes gestantes atendidas na Unidade Materno Infantil de Capão da Canoa/RS entre o período de julho de 2017 a junho de 2018.

Os critérios de inclusão foram as gestantes de todas as idades que apresentaram resultado de IgM positivo e teste de avidez de IgG com resultado baixo, intermediário ou alto em qualquer momento da gestação. Os critérios de exclusão foram todas as mulheres não gestantes ou gestantes que não realizaram nenhum exame para toxoplasmose no período determinado ou ainda gestantes que não realizaram exames de IgM para toxoplasmose e/ou teste de avidez de IgG.

Este trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) através do parecer de número 2.786.306.

 

Resultados

O total de 8 gestantes tiveram os exames de IgM e IgG concomitantemente reagentes para toxoplasmose. Para estas, foi realizado o exame de avidez de IgG, onde 6 gestantes tiveram como resultado avidez alta e 2 baixas, conforme Tabela 1.

A médias das idades das gestantes foi de 27,87 anos, onde a idade mínima foi de 20 anos e a máxima, 40. Já a idade gestacional variou de 8 semanas a 20 semanas, sendo a média de 11,75 semanas. Não houve informação sobre a idade gestacional de uma das gestantes estudadas. Não foi encontrada nenhuma correlação entre a toxoplasmose aguda com o nível de escolaridade e raça das gestantes.

Conforme o gráfico da Figura 2, 75% das gestantes encontravam-se na fase crônica, onde a infecção já havia ocorrido há mais de quatro meses. Já as outras 25% das gestantes, apresentaram resultados de avidez baixa, que durante o primeiro trimestre de gravidez, confirmando a infecção aguda por T. gondii.

 

Discussão

O teste que detecta a infecção aguda por toxoplasmose é o teste de avidez de IgG e tem como seu objetivo confirmar a infecção aguda por T. gondii quando a gestante apresenta sorologia positiva tanto para IgG quanto para IgM ¹⁰. O teste de avidez de IgG separa os anticorpos produzidos na fase inicial da infecção (anticorpos de baixa avidez) dos anticorpos produzidos na fase crônica (anticorpos de alta avidez) ². Dessa forma, entende-se que os valores altos de avidez, acima de 60%, indicam que a infecção foi adquirida há mais de 4 meses, e quando o teste é realizado no primeiro trimestre de gravidez descarta-se a hipótese de a gestante ter adquirido a infecção durante a gestação ^9,10. Já os valores baixos de avidez, abaixo de 50%, pressupõem que a infecção ocorreu há menos de 4 meses e de que a gestante possa ter contraído a toxoplasmose durante o período da gestação ^9,10. Para se ter resultados confiáveis, um dos cuidados a ser tomados é de que todos os resultados dos testes sorológicos de avidez de IgG empreguem a mesma metodologia, pois a utilização de diferentes métodos pode trazer uma grande variabilidade na especificidade e sensibilidade, causando consequentemente diferentes resultados ¹¹.

Apesar de um número baixo de gestantes incluídas no estudo, se for considerado o resultado de 25% de gestantes com toxoplasmose aguda, pode-se estimar que de 1.000 gestantes, 250 delas exporão o feto ao protozoário, podendo trazer sérias consequências.

Recentemente, um grande surto de toxoplasmose foi registrado em Santa Maria, no Rio Grande do Sul. Até outubro de 2018, 1931 casos foram notificados, onde 777 são confirmados. Dos 777 casos confirmados, 105 são gestantes. Houve 3 óbitos fetais, 10 abortos e 20 casos de toxoplasmose congênita. Ou seja, 31,42% das gestantes que tiveram a infecção por toxoplasmose confirmada, acabaram expondo o protozoário ao feto e trazendo sequelas e até óbito aos mesmos ¹²_.

Também em Santa Maria, no ano de 2010 foi publicado um estudo onde foi realizado um rastreamento sorológico em gestantes do Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Das 408 gestantes em que se avaliou o perfil sorológico para toxoplasmose, 6 (1,4%) apresentavam uma possível infecção aguda e 10 (2,4%) receberam resultado indeterminado para a infecção por T. gondii pois o teste de avidez de IgG foi realizado após a 16ª semana, não podendo descartar e nem confirmar que a gestante tenha contraído a doença ¹³.

No Hospital Maternidade Referência de Palmas, em Tocantins, foram estudadas 515 gestantes, onde 115 (22,3%) apresentaram IgG e IgM reagentes, indicativo de provável infecção aguda. Destas 115, apenas 13 realizaram o teste de avidez de IgG em que 3 gestantes apresentaram como resultado avidez baixa, confirmando a infecção aguda por T. gondii. Considerou-se tendo como prevalência 23,1% das 13 pacientes que realizaram os testes para confirmação da fase aguda da doença ¹⁴. Já no Estado do Rio de Janeiro, em Miracema, 17 gestantes necessitaram fazer o teste de avidez de IgG, onde apenas 1 (5,9%) obteve o resultado de avidez baixa ¹⁵. A discordância encontrada sobre a prevalência de infecção aguda de toxoplasmose pode ocorrer devido as diferentes regiões em que os estudos foram feitos, uma vez que uma certa região pode vir a favorecer o contato do protozoário com a gestante mais do que outra região.

Ainda, o mesmo estudo realizado no Rio de Janeiro demonstrou que 94,1% dos resultados IgM reagentes eram persistentes ou também chamados de IgM residuais ¹⁵. Neste estudo, foi encontrada uma prevalência de 75% de IgM positivas persistentes quando considerados os resultados de avidez altas e nota-se que o anticorpo IgM causa um índice muito grande de resultados falso-positivos devido a persistência deste anticorpo que pode permanecer positivo no soro por mais de um ano e assim isolado não ser suficiente para o diagnóstico confiável da toxoplasmose aguda, necessitando do teste auxiliar de avidez de IgG ^1,2,4. Um estudo feito em 2010 nos Estados Unidos demonstrou que 73,2% dos obstetras entrevistados não tinham conhecimento de que o teste de IgM para toxoplasmose, quando aplicado de forma isolada, apresenta uma alta porcentagem de resultados falso-positivos. Esse mesmo estudo também demonstrou que 91,2% dos obstetras não ouviram falar sobre o teste de avidez ².

No presente estudo não houve relação entre raça e escolaridade e os estudos na literatura não chegam a um consenso. Uma análise preliminar do perfil epidemiológico feita com 79 pessoas em junho de 2018 na cidade de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, mostrou que 79,8% (63) das pessoas diagnosticadas com toxoplasmose eram consideradas de etnia branca, seguido de 10,1% (8) pretas. Sobre a escolaridade, a maioria (30,4%) possuía ensino superior completo. Logo atrás, 26,6% tinham ensino médio completo e 16,5% tinham ensino superior incompleto ¹⁶. Já um estudo realizado em Palmas de 2012 a 2014 revelou que 89,6% das gestantes com provável infecção aguda por T. gondii eram de raça parda. A escolaridade foi medida em anos de estudo e 56,5% tinham de 9 a 11 anos de estudo ¹⁴.

Para as gestantes que tiveram o diagnóstico confirmado de infecção por T. gondii e estavam no primeiro trimestre de gestação, o tratamento com espiramicina é o melhor indicado, pois não atravessa a placenta e assim, não oferece risco ao feto e tem como efeito impedir ou retardar a transmissão de T. gondii para o feto, diminuindo ou até mesmo anulando a infecção no mesmo ^4,17. O esquema tríplice não deve ser usado no primeiro trimestre de gravidez, pois a pirimetamina pode ser teratogênica. Durante o seu uso é necessário um acompanhamento através de hemogramas, pois se houverem alterações como anemia, leucopenia, plaquetopenia e pancitopenia, o uso deve ser descontinuado e substituído por espiramicina, continuando com o ácido folínico ⁴. Um fato a ser considerado é a prescrição desnecessária dos medicamentos utilizados para o tratamento de gestantes sem que ocorra a confirmação da infecção por T. gondii ¹⁸.

Um estudo feito em 2007 na cidade de Londrina, no Paraná, demonstrou que os gastos totais do sistema público diminuiriam se houvesse a implementação do exame de avidez de IgG, pois não haveria a prescrição desnecessária de medicamentos, mesmo que os gastos com exames laboratoriais aumentassem. Nesse estudo foi observado que os custos necessários para realizar o exame de avidez seria recompensado pela quantidade de medicamentos que deixariam de ser utilizados quando feito o diagnóstico de forma correta ^18.

No HUSM, de 2005 a 2006 apenas 64,3% das gestantes atendidas no Ambulatório de Pré-Natal de Alto Risco tiveram a pesquisa sorológica de infecção por T. gondii realizada ¹³. Isso demonstra que há uma grande falha no sistema de saúde quando se fala sobre o diagnóstico da toxoplasmose congênita, já que todas as gestantes atendidas deveriam ter sido testadas para a doença.

Apesar de um pequeno número amostral estudado, os resultados apresentam relevância clínica, uma vez que gestantes não deveriam em nenhum período da gestação apresentar o anticorpo IgM para toxoplasmose positivo tendo em vista os riscos relacionados que pode trazer ao feto. Sendo assim, qualquer resultado de prevalência de infecção aguda encontrado é grave e deve ser considerado, bem como foi feito neste estudo.

O estudo demonstrou que o exame de avidez de IgG é uma peça chave para o diagnóstico de toxoplasmose aguda em gestantes, uma vez que somente solicitado os exames de IgG e IgM para T. Gondii, não temos um bom indicativo de infecção aguda, já que os resultados deste estudo mostraram um alto índice de falso-positivos pela IgM persistente.  O estudo também demonstrou que a prevalência sorológica de infecção aguda por T. Gondii em gestantes é alta na cidade de Capão da Canoa, mas ainda é considerada uma prevalência baixa quando comparada a prevalência brasileira em geral que é de aproximadamente 64,9%.

 

Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflito de interesse.

 

Referências Bibliográficas

 

1. Lopes MFR, Gonçalves DD, Mitsuka-breganó R, Freire RL, Navarro IT. Toxoplasma gondii Infection in Pregnancy. Brazilian J Infect Dis. 2007;11(5): 496–506.
2. Pena LT e Discacciati MG. Importância do teste de avidez da imunoglobulina G (IgG) anti-Toxoplasma gondi no diagnóstico da toxoplasmose em gestantes. Rev Inst Adolfo Lutz. 2013;72(2): 117-123.
3. McAuley JB. Congenital toxoplasmosis. J Pediatric Infect Dis Soc. 2014;3(SUPPL1): 30–35.
4. Mitsuka-breganó R, Lopes-mori, Fabiana Maria Ruiz, Navarro IT. Toxoplasmose adquirida na gestação e congênita: vigilância em saúde, diagnóstico, tratamento e condutas. Londrina; 2010.
5. Barragan A, Sibley LD. Migration of Toxoplasma gondii across biological barriers. Trends Microbiol. 2003;11(9):426–430.
6. Castillo Martín F del. Toxoplasmosis congénita. Una enfermedad con demasiados interrogantes. An pediatr (Barc). 2004;61(2):115–117.
7. Dard C, Fricker-Hidalgo H, Brenier-Pinchart MP, Pelloux H. Relevance of and New Developments in Serology for Toxoplasmosis. Trends Parasitol. 2016;32(6):492–506.
8. Paraná (Estado). Caderno de atenção ao pré-natal – Toxoplasmose. 2017.
9. Robert-Gangneux F, Dardé ML. Epidemiology of and diagnostic strategies for toxoplasmosis. Clin Microbiol Rev. 2012;25(2):264–296.
10. Villard O, Breit L, Cimon B, Franck J, Fricker-Hidalgo H, Godineau N, et al. Comparison of four commercially available avidity tests for Toxoplasma gondii-specific IgG antibodies. Clin Vaccine Immunol. 2013;20(2): 197–204.
11. Orathes CM, de Moraes AMSM. Levantamento dos casos de toxoplasmose aguda em gestantes acompanhadas no ambulatório de toxoplasmose do HUM. XIX Encontro Anual de Iniciação Científica. Paraná. 2010.
12. Rio Grande do Sul (Estado). Relatório de atualização de investigação de surto. 2018.
13. Beck ST, Konopka CK, da Silva AK, Diehl FP. Importância do rastreamento sorológico da Toxoplasmose em gestantes atendidas em ambulatório de Pré Natal de Alto Risco; Rev Saúde (Santa Maria). 2010;36(1): 29-36
14. Garcia HF. Toxoplasmose congênita em Palmas, Tocantins. [dissertação mestrado] Bahia: Universidade Federal da Bahia; 2018.
15. Ribeiro AC, Mutis MS, Fernandes O. Association of the presence of residual anti-Toxoplasma gondii IgM in pregnant women and their respective family groups in Miracema, Northwest Rio de Janeiro, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2008;103(6):591–594.
16. Rio Grande do Sul (Estado). Relatório de atualização de investigação de surto – análise preliminar do estudo caso-controle.
17. BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. Brasília, DF. 2012;5: 115-118.
18. Margonato FB, Silva AMR, Soares DA, Amaral DA, Petris AJ. Toxoplasmose na gestação: diagnóstico, tratamento e importância de protocolo clínico. Rev Bras Saúde Matern. Infant. 2007;7(4):381–386.

 

 

 

 

 

^.

 

 

 

Fonte: autoral. *Considera-se avidez baixa resultados menores que 50%, avidez intermediária resultados entre 51 % e 59 % e avidez alta resultados acima de 60%. **Não houve informação sobre a idade gestacional da paciente 01.