Disponibilizado por Grupo DASA
Autoras: Dra. Giselle da Hora Mesquita¹ e Dra. Fernanda Philadelpho Arantes Pereira²
O câncer de mama é a segunda neoplasia mais comum entre as mulheres (atrás apenas do câncer de pele não melanoma), com aumento da incidência a partir dos 40 anos, sendo a mamografia o único método de rastreio que comprovadamente reduz a taxa de mortalidade. O rastreamento tem como objetivo o diagnóstico precoce, promovendo um tratamento eficiente, menos radical, diminuindo as taxas de mortalidade e morbidade, melhorando a qualidade de vida e evitando complicações, além de diminuir os custos no tratamento final.
O rastreio é sempre realizado com a mamografia, podendo ser usado adicionalmente a ultrassonografia (mamas densas) ou ressonância magnética (pacientes de alto risco). O início é variável de acordo com o país e as instituições, sendo realizado a partir dos 40 ou 50 anos, anual ou bianual.
Porém, a mamografia não é perfeita, com falsos-positivos, falsos-negativos, subdiagnósticos e sobrediagnósticos. A sensibilidade do método diminui com o aumento da densidade mamária, caindo para 55% nos casos de mamas com tecido fibroglandular extremo, sendo assim necessário um novo método que promova o aumento na detecção de cânceres.
A tomossíntesse promove um aumento da sensibilidade da mamografia e permite a distinção entre imagens verdadeiramente suspeitas e aquelas provocadas por sobreposição de estruturas. Também conhecida como mamografia tomográfica ou mamografia tridimensional (3-D), foi descrita pela primeira vez em 1985 e aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) em 2011 (Hologic), atualmente com outros mais três fabricantes aprovados e disponíveis no mercado (GE Healthcare, Siemens, Fujifilm). Consiste em uma aquisição tridimensional da mamografia, que possibilita a avaliação da mama em cortes ou fatias.
Como é realizada?
O tubo de raio X se move ao longo de um arco em diversos ângulos (figuras 1a e b), dependendo do fabricante, adquirindo imagens chamadas de projeções, essas, reconstruídas em cortes com 1 milímetros de espessura e enviadas para a estação de trabalho. Além de cortes finos, as imagens também podem ser avaliadas em fatias, chamadas de slab.
Figura 1a: Movimento do tubo de raio X para a realização da tomossíntese
Figura 1b: comparação do posicionamento do tubo de raio X na mamografia e na tomossíntese
O aparelho possui dupla funcionalidade, 2-D e 3-D: as imagens 3-D são adquiridas simultaneamente com a mamografia digital 2-D, acarretando um aumento de 4 a 25 segundos em cada incidência (essa variação depende do fabricante do equipamento). É realizada tomossíntese nas incidências crânio-caudal e médio-lateral oblíqua, e nas mamas com prótese as imagens da tomossíntese são adquiridas em Eklund.
Os efeitos de sobreposição de tecidos são reduzidos (figura 2), possibilitando ao médico radiologista uma melhor avaliação das mamas.
Figura 2 – Formação das imagens da tomossíntese, reduzindo o efeito da sobreposição tecidual.
Quais são os benefícios?
Como é um método relativamente novo, há poucos estudos prospectivos concluídos, muitos ainda em andamento, sendo três frequentemente citados: Oslo, Storm e Malmo. Há muitos outros estudos retrospectivos e de revisão disponíveis. Baseado nos artigos publicados, a tomossíntese:
- Reduz a taxa de recall (retorno), com menor número de incidências complementares;
- Reduz os falsos-positivos, com diminuição de ultrassonografias e biópsias desnecessárias, mantendo a taxa de detecção do câncer;
- Diminui a ansiedade da paciente e o desconforto de ter as mamas comprimidas mais vezes;
- Melhora a confiança no caso de recomendação de biópsia, com aumento do valor preditivo positivo;
- Aumenta a detecção de carcinoma invasivo. Não há aumento na detecção do câncer in situ;
- Diante de uma lesão, a margem é melhor caracterizada;
- Melhora a visualização de lesões que contêm gordura (importante frisar que o achado de gordura dentro de uma lesão não caracteriza a lesão como benigna);
- Traz mudança na classificação do BI-Rads, com aumento categorias negativa e benigna (BI-Rads 1 e 2) e diminuição da categoria provavelmente benigna (BI-Rads 3).
Como se comportam as lesões na tomossíntese:
- Distorção arquitetural: Achado de imagem sutil, melhor visualizado na tomossíntese do que na mamografia convencional (figuras 3a e b). A identificação do achado é importante, porque tem um valor preditivo positivo elevado para o câncer (aproximadamente 60% dos casos). É causa de falso-negativo na mamografia convencional (achado oculto ou classificado como assimetria) e é uma manifestação comum de câncer observado na tomossíntese. Dentre os diagnósticos estão: carcinoma ductal infiltrante, carcinoma lobular invasivo, além de adenose esclerosante, cicatriz radial e cicatriz pós-cirúrgica.
- Assimetria focal: Refere-se a uma pequena quantidade de tecido fibroglandular em uma pequena porção da mama (menos de um quadrante), que é visível e tem uma forma semelhante em diferentes projeções mamográficas. A assimetria é unilateral, sem um correlato semelhante de tecido na mesma posição na mama contralateral. Cerca de 80% correspondem à sobreposição de tecido e apenas 0,5 a 1% a câncer. Como acima explicado, a tomossíntese elimina ou reduz os efeitos da sobreposição de tecidos, sendo muitas vezes útil para a avaliação de uma assimetria focal. O método pode ser usado para confirmar e caracterizar um achado como uma verdadeira assimetria; às vezes, até associada à distorção arquitetural, descartá-lo como uma superposição de estruturas, ou reclassificá-lo como um nódulo. Com isso, há uma redução da necessidade de incidências complementares, de ultrassonografia e de controle mamográfico.
- Nódulo: É caracterizado pela sua forma, margem e densidade. Essas características são melhor avaliadas pela tomossíntese. Com a tomossíntese, por meio da redução da sobreposição tecidual e dos cortes obtidos, o leitor consegue desenvolver uma análise mais precisa da forma e margem dos nódulos, que, por vezes, resulta na reclassificação da categoria.
- Calcificações: Apesar do papel ainda bastante discutido da tomossíntese para avaliação das calcificações, já foi descrito que ela tem se mostrado útil na análise da distribuição das calcificações, e alguns trabalhos mostram boa caraterização da morfologia nas imagens sintetizadas. Contudo, atualmente, a incidência complementar em magnificação (principalmente em perfil) ainda deve ser usada para a avaliação desses achados.
Figura 3a: Mamografia
Figura 3b – Tomossíntese na incidência crânio-caudal direita. A imagem 2-D não mostra achados suspeitos; já a imagem 3-D evidencia tênue distorção arquitetural – círculo amarelo.
Perguntas e dúvidas frequentes:
- Uso no rastreio ou diagnóstico?Em ambos. O uso no rastreio é o primeiro e principal objetivo da tomossíntese. Em alguns centros brasileiros e em muitos centros dos Estados Unidos e da Europa a mamografia já foi substituída pela tomossíntese para o rastreio. Mulheres com alto risco para o câncer também se beneficiam do rastreio pela tomossíntese. Pacientes com sintomas clínicos, achados palpáveis ou dúvidas encontradas na mamografia convencional também podem ter sua queixa esclarecida pela tomossíntese.
- Serve para o estadiamento local? A avaliação do câncer de mama deve incluir tamanho da lesão, do número de lesões, da extensão da doença e da presença de doença contralateral. As informações adquiridas na tomossíntese podem otimizar a avaliação do tamanho da lesão (as espículas não devem ser incluídas) e a detecção de lesões adicionais, dada a melhor visualização dos detalhes, já que no exame de mamografia convencional as lesões podem estar obscurecidas e ocultas. Muitas vezes, esse método é utilizado para o estadiamento, chegando próximo dos achados da ressonância magnética. A presença de doença multifocal ou multicêntrica interfere no tratamento cirúrgico (mastectomia ou cirurgia conservadora).
- Dose de radiação – A tomossíntese está relacionada à maior dose de radiação, mas dentro dos limites exigidos pelo FDA. Isto principalmente porque a avaliação deve ser feita em conjunto pelas imagens 2-D (mamografia) e 3-D (tomossíntese), exame este chamado de combo. Existe a “2-D sintetizada”, na qual as imagens 2-D são obtidas das imagens 3-D, diminuindo a dose de radiação; as imagens sintetizadas estão em desempenho crescente, já sendo bem executadas por alguns fabricantes (figuras 4a e b).
- Tempo de exame e leitura – Comparada à mamografia, a tomossíntese traz aumento do tempo de exame e de leitura, com necessidade de profissionais treinados e curva de aprendizado inerente ao novo método. A tomossíntese produz muitas imagens que precisam ser detalhadamente examinadas e comparadas às imagens da mamografia convencional.
- Custo – O exame ainda é pouco disponível, principalmente em nosso meio, devido ao alto custo, o que lentifica a consolidação do método. Até o momento, o exame é realizado de maneira particular e não tem cobertura pelos planos de saúde. Mas, devido aos benefícios acima citados, o custo final pode ser facilmente compensado.
- Apenas a tomossíntese será suficiente? É importante ressaltar que esse método é um avanço da mamografia convencional, com melhoria na eficácia diagnóstica. Entretanto, em determinados casos, não afasta a necessidade de realização de ultrassonografia, ressonância magnética, biópsia ou cirurgia.
Figura 4a: Mamografia original
Figura 4b: mamografia sintetizada
Figura 4c: tomossíntese na incidência oblíqua médio-lateral esquerda mostram nódulo nos quadrantes superiores. As imagens da mamografia original e sintetizada estão bastante parecidas.
Conclusão
A tomossíntese veio para ficar. Ela traz melhorias significativas nas limitações da mamografia convencional, principalmente no que diz respeito à densidade mamária. Permite a diferenciação de lesões verdadeiras, suspeitas ou não, descartando aquelas que representam sobreposição do tecido mamário. Com isso, traz aumento na taxa de detecção do câncer e diminuição da necessidade de incidências e exames complementares, beneficiando, e muito, as nossas pacientes.
Autoras:
Drª. Giselle da Hora Mesquita:
¹Drª. Giselle da Hora Mesquita:
Médica radiologista do Grupo DASA/RJ;
Especialista em imagem da mama das Clínicas Diagnóstico por Imagem (CDPI), Alta Excelência Diagnóstica e Multi-imagem.
Drª. Fernanda Philadelpho Arantes Pereira
²Drª. Fernanda Philadelpho Arantes Pereira:
Coordenadora do setor de imagem da mama da DASA-RJ;
Médica radiologista especialista em imagem e procedimentos invasivos da mama das Clínicas CDPI, Alta Excelência Diagnóstica e Hospital das Américas;
Mestre e doutora em medicina (radiologia) pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).
