Ferimentos provocados por explosões, projéteis e estilhaços impõem desafios que ultrapassam a reconstrução de tecidos e o controle cirúrgico da lesão. Na guerra da Ucrânia, a elevada frequência de bactérias multirresistentes nas feridas transformou a cadeia de evacuação médica em um ambiente crítico para a vigilância microbiológica e o uso racional de antimicrobianos.
Uma análise publicada no periódico Critical Care avaliou 203 militares atendidos em um hospital de nível Role 3, em Zaporizhzhia, entre 2024 e 2025. Os pesquisadores encontraram predomínio de bacilos Gram-negativos, resistência elevada aos carbapenêmicos e aumento significativo da proporção de perfis multirresistentes no segundo ano do estudo.
Os resultados reforçam o papel dos laboratórios na identificação precoce dos patógenos, na determinação da suscetibilidade aos antimicrobianos e na integração dos dados microbiológicos com informações sobre evacuação, internação e exposição prévia a antibióticos.
Perfil bacteriológico dominado por Gram-negativos
O estudo retrospectivo incluiu exclusivamente homens em atividade militar, com mediana de 40 anos e idades entre 20 e 69 anos. As amostras foram obtidas de feridas, sangue ou líquido cefalorraquidiano. Após a deduplicação dos registros em nível de paciente, conforme critérios epidemiológicos, a análise reuniu 685 isolados, 116 referentes a 2024 e 569 a 2025.
A diferença entre os períodos decorreu, em grande parte, do maior fluxo de feridos e da adoção de triagem microbiológica rotineira na admissão em 2025. Por essa razão, os autores basearam as comparações nas proporções de isolados, evitando interpretar o aumento bruto das culturas como crescimento direto da incidência.
Acinetobacter baumannii foi o microrganismo mais frequente em 2025, representando 16,5% dos isolados. Em seguida apareceram Klebsiella pneumoniae, com 11,4%, Escherichia coli, com 10,9%, e Enterobacter cloacae, com 7,2%. Entre os Gram-positivos, Staphylococcus aureus foi o principal agente identificado, com participação de 7,4%.
A composição relativa das espécies permaneceu estatisticamente semelhante entre os dois anos. O que se agravou foi a proporção de fenótipos multirresistentes.
Resistência aos carbapenêmicos reduz opções terapêuticas
Consideradas as combinações entre microrganismos e antimicrobianos avaliadas, a taxa geral de resistência foi de 51,2%. Os resultados mais preocupantes envolveram A. baumannii e K. pneumoniae, patógenos associados a infecções relacionadas à assistência à saúde e reconhecidos por sua capacidade de acumular mecanismos de resistência.
Em 2025, 91,5% dos isolados de A. baumannii apresentaram resistência ao imipenem e 81,9% ao meropenem. Para K. pneumoniae, a resistência ao imipenem chegou a 83,1%. A elevação em relação a 2024, quando a proporção era de 66,7%, não alcançou significância estatística, mas confirma a manutenção de um reservatório com poucas alternativas terapêuticas.
O cenário observado em Zaporizhzhia coincide com dados nacionais publicados na npj Antimicrobials and Resistance. A primeira vigilância ucraniana de alcance nacional examinou milhares de isolados associados a feridas de combate entre 2023 e 2024. Entre as cepas de K. pneumoniae multirresistentes encaminhadas para confirmação, aproximadamente 60% apresentavam metalo-beta-lactamases, enzimas capazes de comprometer quase todos os beta-lactâmicos.
Entre os isolados Gram-positivos do estudo da Critical Care, a proporção de S. aureus resistente à meticilina foi de 47,6% em 2025. Todos os isolados testados permaneceram suscetíveis à vancomicina e à linezolida.
Perfis multirresistentes tornam-se mais frequentes
Os autores classificaram os isolados como multirresistentes, extensivamente resistentes ou pan-resistentes. A categoria MDR corresponde à resistência adquirida a pelo menos um agente em três ou mais classes de antimicrobianos. O perfil XDR preserva suscetibilidade a duas classes ou menos, enquanto o PDR indica resistência a todos os agentes testados nas categorias consideradas.
A prevalência de MDR aumentou de 72,9% em 2024 para 82,3% em 2025, diferença estatisticamente significativa. Os fenótipos XDR permaneceram em torno de 23% nos dois períodos. A proporção de PDR passou de 0,9% para 1,6%, sem diferença estatística entre os anos.
Dez isolados pan-resistentes foram identificados durante todo o estudo. Todos estavam associados a pacientes avaliados após mais de 48 horas de internação. O achado sugere que a permanência em diferentes ambientes assistenciais pode favorecer a exposição a uma ecologia bacteriana progressivamente mais complexa.
Infecções polimicrobianas ampliam o desafio diagnóstico
A presença de dois ou mais microrganismos foi registrada em 93,6% dos episódios analisados. Em 82,5% deles, pelo menos um dos agentes apresentava perfil MDR ou XDR. As associações mais frequentes envolveram A. baumanniicom K. pneumoniae, Candida albicans com K. pneumoniae e A. baumannii com espécies do gênero Bacillus.
Esse perfil exige interpretação criteriosa. A recuperação de diferentes microrganismos em uma ferida extensa não estabelece, isoladamente, que todos participem da infecção invasiva. Parte dos achados pode corresponder à colonização da superfície, contaminação ambiental ou presença transitória de espécies sem papel etiológico relevante.
A detecção de Candida em associação com bactérias, observada em 12 pacientes, também não permite concluir pela existência de infecção fúngica invasiva. O resultado precisa ser correlacionado com profundidade e qualidade da amostra, achados cirúrgicos, evolução clínica e evidências de invasão tecidual.
A resistência acompanha a cadeia de evacuação
Para investigar o efeito da logística assistencial, os pesquisadores classificaram os pacientes conforme o intervalo entre o ferimento e a chegada ao hospital, inferior ou superior a 72 horas, e o momento da coleta microbiológica, realizada até 48 horas ou depois desse período.
Em 2025, o grupo submetido à evacuação em menos de 72 horas e coleta precoce já apresentava 73,6% de isolados MDR. Entre os pacientes com evacuação igual ou superior a 72 horas e coleta tardia, a proporção alcançou 97,1%.
Quando o tempo de internação foi considerado, os pacientes avaliados depois de 48 horas apresentaram 96,8% de fenótipos MDR, em comparação com 74,3% entre aqueles submetidos à coleta precoce. A diferença foi estatisticamente significativa.
Os autores interpretam a elevada resistência nas amostras iniciais como possível evidência de colonização por cepas relacionadas à assistência ainda nos pontos intermediários de estabilização. Assim, a rede de evacuação poderia funcionar como um reservatório microbiológico contínuo, desde os primeiros atendimentos até os hospitais de maior complexidade.
A hipótese é relevante, porém ainda não representa demonstração direta de transmissão entre as unidades. O estudo não realizou sequenciamento genômico para estabelecer relações clonais entre os isolados. Também não conseguiu diferenciar, em todas as situações, contaminação superficial, colonização e infecção profunda. Culturas obtidas nas primeiras horas podem ter captado microrganismos presentes na ferida sem participação efetiva no processo infeccioso.
Inteligência artificial oferece apoio inicial, ainda sem substituir a microbiologia
Os pesquisadores desenvolveram um modelo de aprendizado de máquina baseado no algoritmo Random Forest para estimar a probabilidade de resistência. O treinamento utilizou 481 isolados de 2025 com informações clínicas e logísticas completas.
O modelo apresentou área sob a curva ROC de 0,718, sensibilidade de 76,2% e especificidade de 69,5%. O tempo de evacuação e o histórico de exposição aos antimicrobianos apareceram entre as variáveis de maior peso.
Embora os autores considerem o desempenho suficiente para apoiar a estratificação de risco, os resultados devem ser vistos como uma prova de conceito local. Nas duas categorias com maior número de observações, as áreas sob a curva foram de 0,672 e 0,694, valores que indicam discriminação moderada. Os grupos intermediários reuniram apenas quatro e 12 registros, o que impede conclusões estáveis.
O modelo também não passou por validação externa ou avaliação prospectiva. Seu uso clínico dependerá da confirmação em outras instituições, com populações independentes e dados microbiológicos padronizados. Até lá, pode contribuir para organizar riscos e orientar protocolos locais, sem substituir a cultura, a identificação do agente e o teste de suscetibilidade.
A associação entre cefazolina, tempo de trânsito e resistência merece a mesma cautela. O antibiótico pode funcionar como marcador de uma evacuação mais prolongada, sem que os dados demonstrem que sua administração tenha causado os fenótipos encontrados.
Um resultado laboratorial que exige ressalva
O artigo informa suscetibilidade de 100% dos isolados de A. baumannii à colistina. Esse dado não deve ser convertido diretamente em recomendação terapêutica.
O manuscrito descreve a disco-difusão como método geral para o teste de suscetibilidade, sem especificar uma metodologia separada para a colistina. O EUCAST estabelece a microdiluição em caldo como método de referência para esse antimicrobiano e não recomenda disco-difusão, devido às limitações de desempenho analítico. Na ausência de informação adicional sobre o procedimento empregado, a aparente preservação da atividade da colistina precisa ser interpretada com reserva.
A observação ganha importância porque o artigo está disponível como manuscrito aceito, ainda sujeito à edição final do periódico.
Laboratórios conectados à vigilância assistencial
Os dados ucranianos mostram que a resposta à resistência antimicrobiana depende da articulação entre microbiologia, assistência cirúrgica, controle de infecções e gestão dos antimicrobianos. Culturas representativas, identificação confiável, testes de suscetibilidade padronizados e antibiogramas cumulativos deduplicados são elementos essenciais para transformar resultados individuais em informação epidemiológica.
A vigilância precisa acompanhar o paciente durante toda a evacuação. O compartilhamento rápido de perfis de resistência entre as unidades permite reconhecer alterações na microbiota, antecipar precauções e revisar protocolos empíricos conforme a realidade local. Métodos moleculares e sequenciamento genômico podem esclarecer se cepas encontradas em diferentes hospitais pertencem às mesmas linhagens e identificar genes de resistência com potencial de disseminação.
Uma avaliação conduzida pelo Ministério da Saúde da Ucrânia, CDC e parceiros encontrou infecções relacionadas à assistência em 14% dos pacientes examinados em três hospitais, sendo que 60% dessas infecções envolviam organismos resistentes aos carbapenêmicos. O levantamento também identificou limitações em equipamentos, insumos para testes de suscetibilidade, sistemas de informação e recursos humanos, conforme relatório publicado pelo CDC.
A capacidade de vigilância vem sendo ampliada. Em 2024, a Organização Mundial da Saúde informou que a Ucrânia havia alcançado 100 laboratórios dedicados ao monitoramento de bactérias resistentes, frente a apenas três em 2017.
Esse avanço ocorre diante de uma ameaça que ultrapassa o território do conflito. Segundo a OMS, uma em cada seis infecções bacterianas confirmadas em laboratório no mundo apresentou resistência aos antibióticos em 2023. Em feridas de guerra, a combinação entre trauma extenso, transferência por diferentes unidades, exposição antimicrobiana e pressão sobre a infraestrutura de saúde cria condições particularmente favoráveis à seleção e à circulação de patógenos resistentes.
A principal mensagem do estudo está menos na busca imediata por esquemas empíricos mais amplos e mais no fortalecimento do controle da fonte infecciosa, do desbridamento cirúrgico, da qualidade da amostra e da vigilância integrada. Sem essas medidas, ampliar indiscriminadamente a cobertura antimicrobiana pode acrescentar pressão seletiva a uma rede que já opera no limite das opções terapêuticas.
