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Parto Prematuro: Associações com alterações no exame da função tireoidiana

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Alterações no exame da função tireoidiana durante a gestação, incluindo alterações  subclínicas, são associadas a maior risco de parto prematuro, de acordo com uma nova metanálise. No entanto, ainda não existem evidências indicando que o tratamento melhora os desfechos.

“Entre as gestantes sem doença tireoidiana evidente, o hipotireoidismo subclínico, a hipotiroxinemia isolada e a presença do anticorpo anti-peroxidase tireoidiana (anti-TPO) foram significativamente associados a risco maior de parto prematuro”, escreveram os autores em um artigo publicado on-line em 20 de agosto no periódico JAMA.

Ao observar que os recentes ensaios clínicos de grande porte não conseguiram demonstrar o benefício da triagem de rotina e do tratamento com o hormônio tireoidiano para essas alterações, os autores de um editorial que acompanha o estudo propuseram uma mudança de foco.

“É hora de confiar nos resultados dos principais ensaios clínicos, ir além de considerar a triagem e o tratamento das alterações discretas detectadas pela avaliação da tireoide durante a gestação, e concentrar-se em determinar seu contexto fisiológico”, escreveram no editorial a Dra. Anne R. Cappola, médica da University of Pennsylvania, e o Dr. Brian Casey, médico, da University of Alabama at Birmingham, ambas as instituições nos Estados Unidos.

O Dr. David S. Cooper, médico e professor de medicina e radiologia na Divisão de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, na Johns Hopkins University School of Medicine, nos EUA, que não participou do estudo, concorda que os fatores causais deveriam ser objeto de estudo.

“Como os autores apontam, futuras pesquisas poderiam se concentrar no porquê de o parto prematuro estar associado ao hipotireoidismo subclínico e/ou à presença do anticorpo anti-TPO, uma vez que o baixo nível do hormônio tireoidiano pode não ser o principal responsável”, disse o médico ao Medscape.

“Se mais ensaios clínicos randomizados controlados sobre o tratamento com hormônio tireoidiano, que são muito difíceis de fazer e muito dispendiosos, acontecerão, é incerto”, o Dr. David acrescentou.

Análise do consórcio

Parto prematuro é a principal causa direta de morbidade e mortalidade nas crianças com menos de cinco anos de idade, e o hipotireoidismo franco é um fator de risco bem conhecido, portanto, justifica-se a preocupação quanto à incerteza do papel das alterações tireoidianas mais leves ou isoladas.

Para avaliar mais de perto, o Consortium on Thyroid and Pregnancy – grupo de estudo sobre parto prematuro – analisou 19 estudos prospectivos de coorte, publicados ou não, envolvendo 47.045 gestantes, com média de idade de 29 anos e mediana de idade gestacional de 12,9 semanas no momento da coleta sanguínea.

É importante ressaltar que os pesquisadores de cada coorte forneceram dados individuais dos participantes, fazendo desta análise a maior do tipo até o momento, o que permitiu uma análise rigorosa e viabilizou a padronização das definições de alterações nos exames da função tireoidiana.

“Estudos anteriores usaram definições muito diferentes das alterações da função tireoidiana e, ao compilar os dados individuais dos participantes, conseguimos homogeneizar essas definições de acordo com as definições vigentes”, disse ao Medscape o primeiro autor do estudo, Dr. Tim I.M. Korevaar, Ph.D., médico do Academic Center for Thyroid DiseasesErasmus Medical Center, na Holanda.

No geral, 2.357 (5,0%) dos nascimentos foram prematuros, definido como parto antes de 37 semanas de gestação.

Entre as 1.234 mulheres (3,1%) com hipotireoidismo subclínico (definido como hormônio tireoestimulante, TSH, plasmático de 4 a 10 mU/L), o risco de parto prematuro foi maior em comparação com gestantes com níveis normais de hormônio tireoidiano (6,1% vs. 5,0%; odds ratio, OR, de 1,29; intervalo de confiança, IC, de 95%, de 1,01 a 1,64; P = 0,03) após ajuste por fatores como idade materna, índice de massa corporal, etnia, tabagismo, paridade e idade gestacional no momento da coleta sanguínea.

Além disso, 904 mulheres (2,2%) com hipotiroxinemia isolada, na qual o nível de tiroxina livre (T4) é baixo mas o nível sérico de TSH é normal, tiveram um risco maior de parto prematuro em comparação com mulheres eutireoidianas (7,1% vs. 5,0%; OR = 1,46; IC 95%, de 1,12 a 1,90; P = 0,004).

E entre as 3.043 mulheres (7,5%) que tinham o anticorpo anti-TPO, um indicativo de doença autoimune como a doença de Graves, o risco de parto prematuro foi maior comparado com mulheres sem o anticorpo anti-TPO (6,6% vs. 4,9 %; OR = 1,33; IC 95%, de 1,15 a 1,56; P <0,001).

Hipotiroxinemia isolada e presença de anticorpos anti-TPO – mas não hipotireoidismo subclínico – também foram significativamente associadas a risco maior de parto muito prematuro (antes de 32 semanas) em comparação com mulheres sem hipotiroxinemia isolada ou sem anticorpos anti-TPO (OR = 2,57 e 2,45, respectivamente; ambos P < 0,001).

Mostrou-se anteriormente que o risco pela presença de anticorpos anti-TPO é ainda maior quando os níveis de TSH estão > 4,0 mU/L; as diretrizes da American Thyroid Association atualmente recomendam o uso de um ponto de corte de TSH diferente para gestantes com anticorpos anti-TPO.

“Estes resultados apoiam a ideia de dosar anticorpos anti-TPO nas mulheres que têm nível de TSH > 4 mU/L, e o acompanhamento das mulheres sabidamente positivas para o anticorpo anti-TPO desde antes da concepção”, disse o Dr. Tim.

Além disso, “o achado de que a hipotiroxinemia isolada é um fator de risco para o parto muito prematuro é um argumento que pode ser usado para pesar os riscos e benefícios do tratamento com a levotiroxina na avaliação clínica caso a caso. Mas, o achado por si só não valida a triagem universal da função tireoidiana ou o tratamento com a levotiroxina”, acrescentou o Dr. Tim.

Os autores do editorial também sugeriram que os dados não apoiam a triagem universal. Eles observaram que entre as 47.045 mulheres analisadas, supondo que a triagem e o tratamento precoce revertessem o risco – o que não é comprovado –, a triagem com os três exames de sangue para avaliação tireoidiana teria evitado apenas 87 nascimentos prematuros.

“Mesmo com estas suposições idealizadas, as estimativas representam um potencial de retorno relativamente pequeno, dado o enorme esforço de triagem exigido”, escreveu o editorialista.

O estudo recebeu uma bolsa de estudos da Netherlands Organization for Scientific Research. o Dr. Tim recebeu honorários pessoais da Berlin-Chemie, da Goodlife Healthcare e da Quidel. Informações dos outros autores estão listadas no artigo. Os autores do editorial e o Dr. David informaram não ter relações financeiras relevantes.

JAMA. Publicado on-line em 20 de agosto de 2019. Abstract Editorial

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