Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Profª. Draª. Silvana Maria Quintana²

Professora Associada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Frente ao crescente número de casos diagnosticados em outros países longe do epicentro da epidemia, em 30/01/2020 a WHO declarou alerta global de nível 3 para a COVID-19⁴.  Hoje, dia 26/02/2020, o Brasil registrou a primeira infecção pelo SARS-CoV-2.  Foi diagnosticada em um paciente do sexo masculino de 61 anos que esteve na Itália, justamente na região da Lombardia, onde concentram a maioria dos casos da COVID-19 naquele país. Ele reside na cidade de São Paulo e apresentou quadro de infecção de vias aéreas de moderada intensidade logo após sua chegada ao Brasil, sendo controlado em domicílio. A infecção foi oficialmente confirmada pelo Instituto Adolfo Lutz, laboratório responsável por estes diagnósticos no Estado de São Paulo.

Nesta espera, várias estratégias profiláticas foram adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil para o pronto reconhecimento de possíveis casos da COVID-19. Também houve a publicação dos dois primeiros Boletins Epidemiológicos, a instalação do Centro de Operações de Emergência, a elaboração de protocolo assistencial e o reconhecimento desta infecção como Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e nacional (ESPIN)^5,6. Iguais esforços foram verificados nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde no país como um todo.

O pico observado na frequência da COVID-19 em 12/02/2020 é o resultado, em grande parte, de uma alteração na classificação do diagnóstico para a qual 13.332 casos diagnosticados em Wuhan (o epicentro da epidemia por COVID-19) foram incluídos na estatística geral da epidemia. Estes casos confirmados clinicamente por febre e alterações radiológicas pulmonares típicas do acometimento pulmonar (raios-X simples e tomografia) em vez do RT-PCR. O tempo necessário para a realização de número tão elevado de testes extrapola a necessidade e a expectativa do diagnóstico neste momento².

Eles foram relatados como novos casos nesta data mesmo que tenham sido diagnosticados nos dias e semanas anteriores. No futuro estes casos serão distribuídos pelo período correto, aguardando apenas que a análise conduzida pela WHO e do CDC da China seja concluída³.

Agente etiológico

Os coronavírus formam uma grande família de RNA vírus assim denominados em decorrência das espículas na sua superfície que lembram uma coroa. Seu espectro fisiopatológico é vasto, causando desde um resfriado comum até síndromes respiratórias graves⁷. Várias epidemias de doenças causadas por coronavírus já foram registradas em humanos e animais, com gravidade variável e na maioria delas de caráter limitado geograficamente. Previamente a 2019, duas epidemias de maior gravidade relacionadas com os coronavírus foram observadas. A primeira delas ocorreu na China em 2002 e caracterizou-se por um graves infecções respiratórias causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus, sendo nomeado de SARS-CoV⁸. O segundo pico epidêmico de Síndrome Respiratória Aguda e Severa causado por um coronavírus ocorreu no Oriente Médio em 2012 e o vírus foi denominado Middle East Respiratory Syndrome – Coronavirus (MERS-CoV)⁹. Como já foi apontado, a COVID-19, cujo epicentro é Wuhan (China), tem como agente etiológico o SARS-CoV-2.

O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus^1,10. Segundo as informações do Centro de Controle e Prevenção (CDC) de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que lhe facultaram a capacidade de quebrar a barreira biológica e escapar do ciclo animal-animal e infectar seres humanos caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário¹¹. Entretanto, a transmissão entre humanos é que potencializa a característica epidêmica destas infecções¹², a exemplo das epidemias causadas pelo SARS-CoV e MERS-CoV^8,9.

Período de incubação e transmissão viral

Segundo os CDC¹³, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias. Este tem sido o padrão para o período de quarentena na maioria das situações onde esta estratégia foi ou está sendo instituída. As formas mais efetivas de disseminação deste vírus se dá por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros, sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas e tocar em superfícies ou objetos contaminados. Sobre a distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus ainda não existe consenso, visto que a WHO considera 1 metro, enquanto o Ministério da Saúde o o CDC consideram 2 metros^6,13,14.

Definição de quadro suspeito e diagnóstico clínico da COVID-19

Com base nas orientações do CDC e do Ministério da Saúde, o diagnóstico da infecção pelo SARS-CoV-2 deverá considerar inicialmente as  informações epidemiológicas referentes a viagem para áreas consideradas de risco ou convivência com pessoa infectada nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas^5,13. Cumprindo esta primeira premissa, serão suspeitas desta infecção pacientes com febre, tosse, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução^6,14. Lembrar do diagnóstico diferencial com a infecção pelo H1N1. Considerando as variáveis referidas é possível definir, de forma esquemática, pelo menos três cenários para considerar um caso como suspeito da infecção, como no quadro 1.

Quadro 1. Definição de caso suspeito⁶

* Viagem para China, Japão, Coreia do Sul, Coreia do Norte, Singapura, Vietnam, Tailândia, Malásia, Filipinas, Camboja, Itália, Alemanha, França, Irã, Emirados Árabes unidos. Esta lista é atualizada continuamente.

^#Definição de contato próximo: Contato com paciente suspeito de infecção pelo COVID-19 a uma distância menor que 2 metros, em ambiente fechado e sem equipamento de proteção individual (EPI). Este tipo de contato pode incluir morar, cuidar ou compartilhar área ou sala de espera de atendimento médico ou ainda ter contato direto com fluidos corporais.

Diagnóstico laboratorial

Até o momento ainda não existem testes sorológicos ou testes rápidos para o diagnóstico da infecção causada pelo SARS-C0V-2. Por esta razão, para o diagnóstico definitivo é necessário o uso de métodos baseados em recursos da biologia molecular, no caso a reação de RT-PCR^15,16. No Brasil para se considerar confirmado o caso da infecção COVID-19 será necessário aguardar o diagnóstico da RT-PCR¹⁷.

Segundo a orientação oficial do Ministério da Saúde para estados e municípios, as amostras de orofaringe e nasofaringe (coletadas por swab ou lavagem) e aquelas coletadas por lavado brônquico ou bronco-alveolar deverão ser coletadas até o sétimo dia do aparecimento da doença. As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC. A embalagem de transporte das amostras respiratórias deverá seguir os regulamentos de remessa para Substância Biológica UN3373 Categoria B, contendo gelo⁶. Estas amostras deverão ser enviadas para laboratórios oficiais (exames centralizados)¹⁷ o que pode retardar o diagnóstico por questões logísticas. Aconselha-se determinar previamente como se dará o fluxo destas amostras na região de atuação em que esteja o profissional.

Coleta de mostras para realização do RT-PCR

A OMS recomenda colher escarro, aspirado endotraqueal ou lavado brônquio alveolar. Caso o paciente não tenha secreções no trato respiratório inferior, poderão ser colhidos aspirados de secreção de nasofaringe ou swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a coleta de duas amostras que deverão ser encaminhadas para os laboratórios de referência¹⁷. Em São Paulo é o Instituto Adolfo Lutz. As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC. A embalagem de transporte das amostras respiratórias deverá seguir os regulamentos de remessa para Substância Biológica UN3373 Categoria B, contendo gelo⁶.

Precauções^6,13,17

As precauções para reduzir o risco de infeção pelo SARS-CoV-2 se dividem em três grupos: precaução padrão, precaução de contato e precaução respiratória.

Precaução padrão

• Evitar contato próximo com pessoas apresentando infecções respiratórias agudas;
• Lavar frequentemente as mãos (pelo menos 20 segundos), especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente e antes de se alimentar. Se não tiver água e sabão, use álcool em gel 70%, caso as mãos não tenham sujeira visível;
• Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienizar as mãos;
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
• Usar lenço descartável para higiene nasal;
• Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
• Manter os ambientes bem ventilados

Precaução de contato

• Luva de procedimento;
• Avental;
• Óculos de proteção
• Degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).

Precaução respiratória

• Máscara cirúrgica;
• Máscara N95

Ao atender um caso suspeito da COVID-19, imediatamente deve ser oferecida máscara cirúrgica ao paciente e o atendimento deve considerar o uso de avental e luvas de procedimento⁶. A máscara cirúrgica para o paciente parece ser suficiente visto que a disseminação viral se faz por gotículas. Na evolução dos estudos, se for determinado que sua disseminação possa se fazer por partículas aerossólicas será necessário rever estas orientações e adotar o uso de máscara N95.

Para o atendimento de casos confirmados da COVID-19 orienta-se o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) para a equipe, incluindo óculos, avental, gorro e máscara N95. No entanto, a melhor forma de contenção da epidemia é a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio)^6,14,17.

Notificação à vigilância epidemiológica

Todos os casos suspeitos deverão ser notificados aos serviços de vigilância de forma imediata às autoridades sanitárias. Para o Estado de São Paulo, comunicar o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição durante o expediente ou o Controle de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo nos horários excepcionais através do telefone 0800-555466 ou (11) 3066-8750.

Tratamento

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção COVID-19. As tentativas de uso de antirretrovirais, cloroquina, interferon, ribavirina e do remdesivir ainda não tiveram determinados seus efeitos sobre o SARS-CoV-2. Alguns deles ainda estão em fase de experimentação in vitro. O tratamento existente é de suporte e inclui oferta suplementar de oxigênio e administração de fluidos, com vias e características que dependem das condições clínicas da pessoa infectada. Casos de moderada gravidade podem utilizar a via oral, ao passo que para casos mais graves a via endovenosa torna-se imperativa¹³. Ressalta-se que é fundamental lembrar as orientações da WHO no sentido de que as manifestações clínicas da infecção pelo COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro^6,14.

Prognóstico

Segundo as informações epidemiológicas a taxa de mortalidade do SARS-CoV-2 é de 2,3%, mais baixa do que os 9,6% referidos para o SARS-COV e os 34% do MERS-CoV¹⁸. No entanto, sua taxa de infectividade parece ser mais elevada do que dos outros dois vírus aqui apontados.

Aspectos obstétricos e perinatais da infecção causada pelo SARS-CoV-2

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico sobre o assunto para a elaboração de protocolos assistenciais. Em decorrência disto, várias orientações derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (CoV-SARS, CoV-MERS e H1N1) e tudo que existir de evidências hoje estará sujeito a modificações a partir da geração de novos conhecimentos.

As infecções causadas pelo CoV-SARS  CoV-MERS foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos observados (publicados), apontam a necessidade imperiosa de suporte avançado de vida para estas gestantes e prognósticos materno e gestacional severamente comprometidos. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus^9,19,20.  A maior experiência com estas graves infecções respiratórias de etiologia viral no ciclo gravídico e puerperal foi obtida com o manejo da infecção causada pelo H1N1. Neste grupo específico a literatura oferece vasto suporte apontando a gravidade da infecção. A grande diferença é que a eficácia do tratamento antiviral e da vacina reduziram consideravelmente os desfechos obstétricos desfavoráveis em todo o planeta. Até o momento, o cuidado pré-natal e obstétrico projetado para a eventualidade de termos casos de COVID-19 no país será baseado no conhecimento referente ao H1N1, claro considerando suas diferenças.

A única casuística publicada até o momento sobre a evolução materna e perinatal de pacientes infectadas pelo COVID-19 foi uma avaliação retrospectiva de nove mulheres que tiveram suas gestações resolvidas em Wuhan-China²¹. Diversamente do CoV-SARS e CoV-MERS, os casos dessas gestantes não foram graves e o prognóstico materno foi considerado bom.  Todas as pacientes não apresentavam doenças prévias, mas referiam história clara de exposição a pessoas com a infecção COVID-19. A idade variou de 27 a 40 anos e a idade gestacional variou de 36 a 38 semanas. Além de febre e pneumonia, alterações que todas as pacientes apresentaram, foram observadas complicações como pré-eclâmpsia e alteração de função hepática (um caso cada). Sobre os resultados perinatais merece destaque que não houve nenhuma morte fetal, morte neonatal ou asfixia neonatal. Quatro pacientes tiveram trabalho de parto pré-termo, mas além de 36 semanas gestacionais. Dois dos quatro recém-nascidos pré-termo tiveram peso ao nascer menor que 2500g, um deles a mãe apresentou pré-eclâmpsia. Todos os nove neonatos tiveram índices de Apgar de 1º minuto acima de 8 e Apgar de 5º minuto acima de 9. Não foi detectado nenhum caso de transmissão vertical do vírus.

Para o atendimento pré-natal de gestantes sem risco epidemiológico ou clínico para a infecção pelo COVID-19 devem ser orientadas as medidas de precaução padrão que habitualmente já são oferecidas para profilaxia da infecção pelo H1N1. A equipe de saúde deve ser assertiva o suficiente para que estas orientações sejam incorporadas pela gestante, mas não deve promover pânico. Dentre estas orientações salienta-se a higienização das mãos, evitar aglomerações, evitar contato com pessoas febris e com pessoas apresentando quadro de infecção respiratória. Considerar que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções^5,6,17.

Para o atendimento de gestante classificada como “caso suspeito” ela deverá utilizar máscara de proteção e o profissional deverá utilizar equipamentos de proteção individual (EPI) que inclui máscara, luvas, óculos e avental)^6,14. Dentro das orientações dos planos de contenção da infecção nos hospitais estes casos deverão ser hospitalizados até a definição diagnóstica, que será baseada na reação de RT-PCR no material obtido por swab (nasal, orofaringe) ou lavado nasal, traqueal ou bronco-alveolar¹⁷. Importante lembrar que nestes casos a pesquisa diagnóstica deve considerar o H1N1 como um dos principais diagnósticos diferenciais, ao lado das pneumonias bacterianas típicas e atípicas¹⁴.

Até o momento não há nenhuma informação sobre o potencial do SARS-CoV-2 no sentido de causar malformação fetal. Com o tempo será possível responder esta pergunta com segurança. Por sua vez, a amamentação pode ser mantida para puérperas infectadas por este vírus. Orientação divulgada pela WHO sugere que puérperas em bom estado geral deveriam manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos. Na tradução básica desta orientação a justificativa foi que “Considerando os benefícios da amamentação e o papel insignificante do leite materno na transmissão de outros vírus respiratórios, a puérpera pode amamentar desde que as condições clínicas o permitam”¹⁴.

Apesar do pequeno número de casos as publicações existentes apontam um curso mais benigno da infecção COVID-19 em gestantes quando comparado com o SARS-CoV e o MERS-CoV^19,20. Nesta fase da epidemia pouco se sabe sobre a melhor via de parto, considerando o que seria melhor para a mãe e para o feto. Por analogia com mulheres infectadas pelo H1N1, CoV-SARS ou CoV-MERS, mulheres em boas condições gerais, sem restrição respiratória, com taxa de oxigenação elevada podem se beneficiar do parto vaginal, assim como o feto. No entanto, com restrição respiratória, a interrupção da gravidez por cesárea, a despeito do risco anestésico, seria a melhor opção. Neste caso a anestesia seria outro desafio. Certamente a epidemia em curso na China trará contribuições para padronizar o melhor cuidado a ser oferecido para as gestantes e puérperas infectadas pelo COVID-19.

As decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em muitos fatores: idade gestacional, idade materna condição e estabilidade fetal. Consultas com especialistas em obstetrícia, neonatal e terapia intensiva (dependendo da condição da mãe) serão essenciais¹⁴.

Reiteramos o caráter transitório das informações aqui divulgadas. Alguns dos sites aqui referenciados apresentam atualização diária globalizando as informações de forma extremamente efetiva. Deixamos aqui expresso o compromisso e a disposição de atualizar semanalmente este texto nas plataformas em que for publicado de forma digital (esta é a primeira revisão do texto).  Isto será necessário pelo menos até que as pesquisas possam achar o caminho efetivo da profilaxia e ou da cura da infecção causada pelo SARS-CoV-2.

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