Introdução
A segurança do paciente consolidou-se, nas últimas duas décadas, como um dos pilares fundamentais da qualidade em saúde. Desde a publicação do relatório To Err is Human, a comunidade científica e os sistemas de saúde passaram a reconhecer que eventos adversos evitáveis representam não apenas falhas técnicas, mas também fragilidades organizacionais, culturais e éticas. Nesse contexto, a cultura de segurança do paciente emerge como um constructo central, definida como o conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o compromisso de indivíduos e organizações com a gestão segura do cuidado.
Mais recentemente, organismos internacionais como a World Health Organization (WHO/OMS) e instituições acreditadoras, como a The Joint Commission, vêm reforçando que a segurança do paciente não pode ser dissociada da centralidade da pessoa, da humanização e da justiça no cuidado. Evidências científicas contemporâneas (2020–2025) demonstram que sistemas de saúde que incorporam abordagens centradas no paciente, na família e no profissional alcançam melhores resultados clínicos, maior adesão terapêutica, redução de eventos adversos e maior satisfação dos usuários e das equipes.
Nesse cenário, o tema “Cultura de segurança centrada na pessoa: um cuidado mais justo, humano e seguro começa em mim” reflete uma evolução conceitual e prática, ao deslocar o foco exclusivo de processos e protocolos para uma perspectiva que integra ciência, ética, relações humanas e responsabilidade individual e coletiva.
A cultura de segurança centrada na pessoa como evolução necessária
A cultura de segurança tradicional, embora essencial, historicamente concentrou-se na padronização de processos, no gerenciamento de riscos e na prevenção de falhas técnicas. Contudo, estudos multicêntricos recentes indicam que tais estratégias, quando dissociadas das dimensões humanas do cuidado, apresentam impacto limitado e pouco sustentável. A abordagem centrada na pessoa amplia esse horizonte ao reconhecer pacientes, familiares e profissionais como sujeitos ativos do cuidado, portadores de valores, vulnerabilidades e direitos.
Pesquisas publicadas após 2020 evidenciam que ambientes organizacionais que promovem respeito, escuta ativa, equidade e apoio psicossocial apresentam maior maturidade em cultura de segurança, menor incidência de eventos adversos graves e melhores desfechos clínicos. A humanização, nesse sentido, deixa de ser um atributo acessório e passa a constituir um determinante estrutural da segurança.
A relação entre justiça, dignidade e resultados em saúde é cada vez mais clara. Sistemas que adotam práticas justas, como a cultura justa (just culture), a transparência na comunicação de erros e o aprendizado organizacional, favorecem o engajamento das equipes, reduzem o medo punitivo e fortalecem a melhoria contínua.
“Começa em mim”: o papel do comprometimento individual
O subtítulo do tema central do congresso, “começa em mim”, traduz um princípio essencial: não há cultura organizacional sem comportamento individual coerente. Evidências recentes indicam que atitudes cotidianas dos profissionais, como comunicação segura, empatia, tomada de decisão compartilhada e vigilância situacional, exercem impacto direto na prevenção de danos.
Ao mesmo tempo, gestores e lideranças desempenham papel decisivo ao criar ambientes psicologicamente seguros, investir em educação permanente e alinhar políticas institucionais às evidências científicas. Estratégias como rounds de segurança, envolvimento do paciente, análise sistêmica de incidentes e uso de indicadores sensíveis à cultura têm se mostrado eficazes para fortalecer práticas seguras no cotidiano assistencial.
Assim, a cultura de segurança centrada na pessoa configura-se como uma construção ético-profissional, que articula responsabilidade individual, compromisso coletivo e governança institucional.
A Região Norte em foco: desafios, oportunidades e impacto do congresso
Na Região Norte do Brasil, os desafios relacionados à segurança do paciente assumem contornos específicos. Barreiras geográficas, desigualdades de acesso, escassez de recursos humanos especializados e heterogeneidade na infraestrutura de saúde exigem soluções contextualizadas, inovadoras e colaborativas. Ao mesmo tempo, essas características representam oportunidades singulares para o fortalecimento de redes solidárias de aprendizagem e troca de experiências.
É nesse contexto que se insere o Congresso Norte de Qualidade e Segurança do Paciente, cuja trajetória teve início há cerca de oito anos, com a realização do I Simpósio Norte de Qualidade e Segurança do Paciente. Ao longo dos anos, os encontros subsequentes ampliaram sua abrangência, aprofundaram o debate científico e fortaleceram a articulação entre profissionais, gestores, pesquisadores e instituições da região. Em 2023, o evento foi elevado à condição de congresso bienal, consolidando-se como o principal fórum regional dedicado à temática.
Os impactos desses encontros são evidentes: fortalecimento da capacitação profissional, disseminação de práticas baseadas em evidências, estímulo à implementação de núcleos de segurança do paciente, melhoria de indicadores assistenciais e construção de uma identidade regional comprometida com a qualidade do cuidado. Iniciativas exitosas, compartilhadas ao longo das edições, têm contribuído para a redução de eventos adversos notificáveis, aprimoramento da cultura de notificação e maior integração entre serviços de saúde.
Conclusão: um chamado à ação
O III Congresso Norte de Qualidade e Segurança do Paciente, a ser realizado em Manaus nos dias 17 e 18 de abril, reafirma o compromisso da região com um cuidado mais seguro, humano e justo. Ao eleger como tema central a cultura de segurança centrada na pessoa, o evento convida profissionais, gestores, acadêmicos e formuladores de políticas públicas a refletirem sobre seu papel individual e coletivo na transformação do cuidado em saúde.
Mais do que um espaço de atualização científica, o congresso configura-se como um movimento ético e técnico em defesa da vida, da dignidade e da segurança. Em um cenário de constantes desafios, a mensagem é clara: a mudança sistêmica começa em cada pessoa, em cada prática e em cada decisão cotidiana.
INSCRIÇÕES AQUI
Referências Bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde. Programa Nacional de Segurança do Paciente: balanço e perspectivas. Brasília: Ministério da Saúde, 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Humanização: HumanizaSUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Segurança do paciente: orientações para serviços de saúde. Brasília: ANVISA, 2022.
DONABEDIAN, A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA, v. 260, n. 12, p. 1743–1748, atualização conceitual aplicada em estudos contemporâneos, 2020.
HALL, L. H. et al. Healthcare staff wellbeing, burnout, and patient safety: a systematic review. BMJ Open, v. 6, e011932, atualização e metanálises complementares publicadas entre 2020–2023.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT (IHI). Safer together: a national action plan to advance patient safety. Boston: IHI, 2020.
JOINT COMMISSION. Developing a reporting culture: learning from close calls and adverse events. Oakbrook Terrace: The Joint Commission, 2021.
JOINT COMMISSION. Human factors in patient safety: building a just culture. Oakbrook Terrace: The Joint Commission, 2023.
REASON, J. Human error: models and management. BMJ, v. 320, p. 768–770. Aplicações contemporâneas em estudos de cultura justa e segurança do paciente (2020–2024).
VINCENT, C.; AMALBERTI, R. Safer healthcare: strategies for the real world. Cham: Springer, 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global patient safety action plan 2021–2030: towards eliminating avoidable harm in health care. Geneva: WHO, 2021.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Human-centred care: technical report and implementation framework. Geneva: WHO, 2023.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health workforce policy and management in the context of patient safety. Geneva: WHO, 2024.
ZAMBON, L. S.; DA SILVA, A. E. B. C. Cultura de segurança do paciente: desafios e perspectivas para os sistemas de saúde brasileiros. Revista Brasileira de Enfermagem, v. 74, supl. 1, e20210189, 2021.
